Dica do autor: O trauma torácico é uma das principais causas de morbimortalidade em pacientes vítimas de trauma e deve ser abordado com rigor e rapidez. O pneumotórax hipertensivo é uma das situações de diagnóstico exclusivamente clínico, e que requer intervenção imediata antes de exames complementares, pois o atraso no tratamento pode rapidamente levar à instabilidade hemodinâmica grave e parada cardiorrespiratória.

A fisiopatologia envolve a entrada de ar no espaço pleural sem possibilidade de saída, o que aumenta progressivamente a pressão intratorácica. Isso leva ao colapso pulmonar ipsilateral, ao desvio do mediastino para o lado contralateral e à compressão de grandes vasos, especialmente a veia cava superior e inferior, reduzindo o retorno venoso ao coração e, por consequência, o débito cardíaco. Clinicamente, o quadro é caracterizado por:

• Dispneia intensa e progressiva
• Desvio do mediastino ao exame físico ou imagem
• Ausência de murmúrio vesicular no lado acometido
• Timpanismo à percussão
• Ingurgitamento jugular
• Hipotensão arterial
• Cianose e deterioração rápida do estado geral (em casos mais avançados)

O tratamento de emergência é a toracocentese descompressiva com agulha de grosso calibre (14G), no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular do lado afetado (ou no mesmo espaço da drenagem), seguida da colocação de dreno torácico no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilares média e anterior. Vale reforçar que radiografia não deve ser esperada nesses casos, pois o risco de descompensação é elevado. O diagnóstico é estritamente clínico, apesar de na questão ter sido realizado o RX tórax.

O caso descrito na questão — jovem com trauma penetrante no hemitórax direito, enfisema subcutâneo, ausência de murmúrios e desvio de mediastino à esquerda — reúne todos os critérios clínicos clássicos de um pneumotórax hipertensivo.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o pneumotórax simples também possa causar ausência de murmúrio vesicular, ele não provoca desvio do mediastino. O quadro clínico descrito é mais compatível com o tipo hipertensivo.

Alternativa B: CORRETA. O pneumotórax hipertensivo cursa com colapso pulmonar, desvio do mediastino, ausência de murmúrios, enfisema subcutâneo e sinais de instabilidade, principalmente se não tratado rapidamente. A presença desses achados após trauma penetrante confirma a hipótese clínica.

Alternativa C: INCORRETA. O hemotórax maciço é definido pela presença de mais de 1500 mL de sangue na cavidade pleural, manifestando-se por macicez à percussão e ausência de murmúrios vesiculares. O achado de enfisema subcutâneo é incompatível com hemotórax, pois indica presença de ar, não sangue.

Alternativa D: INCORRETA. A laceração da parede torácica é uma lesão anatômica possível, mas não justifica por si só a ausência de murmúrios e o desvio do mediastino.

Resposta: Alternativa B