Dica do autor: A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição potencialmente grave, especialmente em pacientes com fatores de risco como idade avançada, obesidade, imobilização prolongada e cirurgia prévia, como no caso apresentado. O principal risco da TVP é sua progressão para embolia pulmonar (EP), quando o trombo migra para o sistema arterial pulmonar. O tratamento de primeira linha é a anticoagulação plena, geralmente com heparinas (como a heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada), seguida por anticoagulantes orais.

A anticoagulação tem como principal objetivo prevenir a progressão do trombo, evitar novas formações trombóticas e reduzir o risco de embolização pulmonar. Em casos agudos, o tratamento é iniciado com heparina de baixo peso molecular (como enoxaparina) ou heparina não fracionada, principalmente quando há necessidade de controle rápido ou se o paciente tem risco de sangramento (pois a heparina não fracionada tem antídoto eficaz, a protamina).

Após a fase inicial, o regime pode ser substituído por anticoagulantes orais, como varfarina (com transição guiada pelo INR) ou os anticoagulantes orais diretos (DOACs), como rivaroxabana ou apixabana, que não exigem monitorização laboratorial frequente e têm início de ação rápido. A duração da anticoagulação varia conforme o contexto:

• 3 meses em casos de trombose provocada por fator transitório (ex: cirurgia recente);
• 6 a 12 meses ou até por tempo indefinido em casos de TVP/EP idiopática, recorrente ou associada a fatores de risco persistentes, como câncer ou trombofilia.

Entretanto, em alguns casos, mesmo com anticoagulação adequada, o paciente pode evoluir com novos episódios de embolia pulmonar — como ocorreu nesta paciente após 10 dias de heparina. Esse quadro configura uma falha da terapia anticoagulante, e, diante disso, é indicada uma abordagem adicional para prevenir novos episódios de EP.

O filtro de veia cava inferior (VCI) é um dispositivo intravascular que impede a passagem de trombos das veias profundas dos membros inferiores para os pulmões. Ele é indicado em situações específicas, como:

• Contraindicação à anticoagulação;
• Sangramento ativo ou risco elevado de sangramento;
• E, especialmente, recorrência de embolia pulmonar apesar de anticoagulação adequada, que é exatamente o caso descrito na questão.

Embora o filtro de VCI não trate a TVP em si, ele atua como uma estratégia de proteção pulmonar, sendo crucial em pacientes de alto risco. Vale lembrar que o uso prolongado do filtro pode trazer complicações, como trombose no próprio dispositivo, e por isso, ele deve ser removido assim que possível, quando a anticoagulação voltar a ser eficaz e segura.

Alternativa A: INCORRETA. O aumento da dose de anticoagulantes não é indicado em casos de embolia pulmonar recorrente sob anticoagulação eficaz. Isso não garante controle adequado do risco tromboembólico e pode aumentar o risco de sangramentos. O protocolo padrão não inclui ajuste de dose nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. A descontinuação de anticoagulantes seria extremamente perigosa nesse contexto. O paciente já apresentou embolia pulmonar, o que indica que a trombose é ativa. Interromper o tratamento exporia o paciente a risco ainda maior de eventos tromboembólicos fatais.

Alternativa C: INCORRETA. A tomografia computadorizada de perna e abdômen não é a conduta terapêutica nesse cenário. O diagnóstico de EP já foi estabelecido, e a prioridade agora é evitar novas embolias. Realizar exames adicionais não modifica a conduta imediata e pode atrasar a intervenção necessária.

Alternativa D: CORRETA. O uso do filtro de veia cava inferior é indicado em pacientes que apresentam embolia pulmonar recorrente apesar de anticoagulação adequada, como no caso clínico. Trata-se de uma estratégia eficaz para prevenir novas EPs ao impedir a migração de trombos para os pulmões, sendo especialmente útil em pacientes com contraindicações ao aumento ou continuidade de anticoagulação.

Resposta: Alternativa D