Dica do autor: Na gestação há aumento da necessidade de hormônio tireoidiano por vários mecanismos: aumento da TBG induzido por estrogênio, transferência placentária de T4 para o feto e maior demanda metabólica. Em mulheres com hipotireoidismo em uso de levotiroxina, o pulo do gato é reconhecer que a maioria precisa de aumento da dose assim que a gestação é confirmada para manter o TSH dentro da faixa alvo (no primeiro trimestre o objetivo é um TSH mais baixo, tipicamente < 2,5 mU/L). Monitoramento laboratorial com TSH (e, se disponível, FT4) deve ser feito em 4 semanas após ajuste até estabilização. Na prática, costuma-se aumentar a dose de levotiroxina em cerca de 20–30% (maneira prática: aumentar 2 doses semanais ou acrescentar 25–50 mcg/dia conforme situação clínica), e depois ajustar conforme TSH. Fique ligado: não se deve suspender a levotiroxina nem trocar por antitireoidiano — isso não faz sentido num hipotireoidismo. Anticorpos antitireoidianos podem ter relevância prognóstica, mas não são pré-requisito para ajustar a dose agudamente na gravidez quando o TSH está elevado.

Alternativa A: CORRETA. A conduta adequada diante de uma grávida com hipotireoidismo em uso de levotiroxina e com TSH claramente elevado é aumentar a dose da levotiroxina. A ideia é corrigir o déficit hormonal rapidamente para evitar efeitos adversos maternos e fetais (risco de aborto, prejuízo no desenvolvimento neurológico fetal). O aumento costuma ser feito de forma prática (aumento de ~20–30% na dose total ou acrescentar 25–50 mcg/dia), seguido de reavaliação do TSH em 4 semanas.

Alternativa B: INCORRETA. Interromper tratamento e aguardar porque um leve aumento do TSH seria fisiológico é equivocada. Na gravidez a tendência é o oposto: maior necessidade de hormônio. Um TSH elevado não deve ser subestimado — suspender levotiroxina colocaria a gestante e o feto em risco. Ajuste e monitorização são necessários, não espera passiva.

Alternativa C: INCORRETA. Substituir levotiroxina por metimazol demonstra um erro de conceito: metimazol é antitireoidiano usado no hipertireoidismo, não tem indicação em hipotireoidismo — e ainda é teratogênico especialmente no 1º trimestre. Trocar a reposição por um bloqueador não faria sentido e seria perigoso.

Alternativa D: INCORRETA. Manter a mesma dose quando o TSH está substancialmente elevado é inadequado. O objetivo na gravidez é manter TSH dentro da faixa gestacionalmente adequada; um TSH alto precisa correção rápida com aumento da dose e acompanhamento laboratorial.

Alternativa E: INCORRETA. Pedir anticorpos antitireoidianos tem utilidade para estratificar risco e etiologia (por exemplo, risco de progressão do hipotireoidismo), mas a presença ou ausência de anticorpos não é pré-requisito para ajustar a levotiroxina na gestação. Se o TSH está elevado, ajusta-se a dose independentemente dos anticorpos e monitora-se de perto.

Resposta: Alternativa A