Dica do autor: Quando vemos fibrilação atrial com resposta ventricular muito rápida e sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, síncope, confusão, choque), o caminho é rápido e direto: cardioversão elétrica elétrica sincronizada. O raciocínio é simples — a arritmia está causando queda do débito cardíaco e risco imediato de progressão para choque. Nesses casos, medidas que demoram a fazer efeito ou que podem agravar a pressão arterial não são adequadas. A cardioversão elétrica restaura ritmo sinusal de forma imediata, melhora a perfusão e é o tratamento de escolha em instabilidade. Na prática, faça sedação/analgesia rápida se possível, sincronize o choque (bifásico quando disponível) e tenha suporte de via aérea e equipe pronta. Lembre-se também do aspecto tromboembólico: idealmente saber a duração da FA; se >48 h ou desconhecida e houver tempo, avaliar com anticoagulação ou ETE, mas na emergência por instabilidade a CV elétrica é mandatória mesmo sem anticoagulação prévia.

Alternativa A: INCORRETA. Digoxina IV não é a escolha para um paciente instável com FA rápida. A digoxina tem efeito vagomimético e melhora o controle de resposta ventricular em repouso, mas tem início de ação lento e eficácia reduzida em situação com elevada atividade simpática. Além disso, não corrige imediatamente o débito cardíaco comprometido pela taquicardia — ou seja, não resolve a instabilidade aguda.

Alternativa B: CORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada é a atitude indicada diante de fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica (PA muito baixa, tontura grave, síncope ou choque). É a medida mais rápida para restaurar ritmo sinusal e reverter a queda do débito. Proceda com sedação apropriada, choque sincronizado (bifásico quando disponível; iniciar em energia recomendada pelo equipamento/protocolo) e monitorização. Na emergência, o risco tromboembólico não impede a cardioversão se houver ameaça imediata à vida.

Alternativa C: INCORRETA. Manobras vagais (Valsalva, massagem carotídea) têm papel limitado e são eficazes basicamente em taquicardias supraventriculares reentrantes regulares (TSV) — não em fibrilação atrial, que é uma arritmia irregular e caótica. Além disso, são lentas e pouco prováveis de resolver a instabilidade presente aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Diltiazem IV é uma boa opção para controle de frequência em FA em pacientes estáveis, pois reduz rapidamente a resposta ventricular. Contudo, em cenário de hipotensão grave e instabilidade hemodinâmica, o diltiazem pode piorar a pressão arterial por seu efeito vasodilatador e inotrópico negativo — logo, não é indicado como primeira escolha quando o paciente está instável.

Alternativa E: INCORRETA. Sotalol IV (antiarrítmico classe III com efeito betabloqueador) não é a melhor opção em instabilidade aguda. Além de não ser a medida mais imediata para restabelecer o débito, tem potencial para efeitos adversos (proarritmia, queda da PA) e exige monitorização cuidadosa. Em paciente hemodinamicamente instável, a cardioversão elétrica continua sendo a prioridade.

Resposta: Alternativa B