Dica do autor: Quando o paciente tem sangramento gengival e petéquias, o pulo do gato é pensar em trombocitopenia ou distúrbio plaquetário. Mas aqui aparece um achado de imagem muito sugestivo: aumento do mediastino sem lesões pulmonares. Esse padrão direciona para doença linfoproliferativa com linfonodos mediastinais aumentados (ex.: linfoma de Hodgkin, linfoma não-Hodgkin com acometimento do mediastino, linfoma linfoblástico T em jovens). Lembre que linfomas podem cursar com infiltração medular ou disfagias imunológicas que alteram a hematopoiese, levando a citopenias e sangramentos. Em contraste, causas primárias de trombocitopenia imunológica (púrpura trombocitopênica imune, induzida por droga) costumam ter radiografia torácica normal; doenças sistêmicas como lúpus podem causar trombocitopenia, mas raramente provocam grande aumento mediastinal isolado. Tuberculose pode gerar adenomegalia mediastinal, principalmente em casos primários ou ganglionares, porém a associação com petéquias e sangramento oral é incomum sem outra explicação hematológica. Portanto, bater o olho: mediastino aumentado + manifestações hemorrágicas = pensar primeiro em linfoma com possível comprometimento medular.

Alternativa A: INCORRETA. Púrpura trombocitopênica imune (PTI) provoca sangramentos mucocutâneos típicos (petéquias, equimoses, sangramento gengival) por queda isolada de plaquetas. Porém, na PTI a radiografia de tórax costuma ser normal — não há aumento mediastinal por linfonodos. Além disso, na PTI não haveria explicação para adenomegalia mediastinal isolada sem outros sinais sistêmicos.

Alternativa B: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode cursar com trombocitopenia imunomediada e manifestações hemorrágicas, mas raramente provoca aumento significativo do mediastino por linfonodos isolados. No lúpus espera-se outros sinais clínicos (lesões cutâneas, artralgias, sintomas renais ou serosite) e exames sorológicos característicos. Assim, o conjunto de petéquias + mediastino aumentado não favorece prioritariamente lúpus.

Alternativa C: INCORRETA. Trombocitopenia induzida por droga aparece com quadro hemorrágico similar ao da PTI e geralmente tem associação temporal com uso de fármacos desencadeantes (ex.: heparina, quinidina, alguns antibióticos). Mais uma vez, não explica o aumento mediastinal visto na radiografia. Se houvesse história de uso de medicamento suspeito, a hipótese subiria, mas não no contexto apresentado.

Alternativa D: CORRETA. Linfoma é a explicação mais provável: linfadenopatia mediastinal (aumento do mediastino) é achado clássico em vários tipos de linfoma, especialmente em jovens adultos (p.ex. linfoma de Hodgkin, subtipo nodular esclerose, e linfoma linfoblástico T). A presença de sangramento gengival e petéquias indica trombocitopenia, que pode decorrer de infiltração medular pelo linfoma ou supressão da medarca/hematopoiese. É importante lembrar que linfonodos cervicais palpáveis podem não estar presentes apesar de acometimento mediastinal significativo. O caminho diagnóstico inclui TC de tórax, hemograma com frotis, dosagem de LDH, biopsia de linfonodo ou medula e imunofenotipagem.

Alternativa E: INCORRETA. Tuberculose ganglionar (tuberculose primária ou miliar) pode causar aumento de linfonodos mediastinais, mas tipicamente vem acompanhada de queixas constitucionais (febre, sudorese noturna, perda de peso) e/ou alterações pulmonares; além disso, tuberculose não costuma explicar petéquias e sangramento gingival por si só. A combinação de adenomegalia mediastinal com sinais hemorrágicos sem outras evidências infecciosas favorece muito mais linfoma.

Resposta: Alternativa D