Dica do autor: A febre sem sinais localizatórios é definida como a febre de duração inferior a sete dias encontrada em um paciente que está em bom estado geral e não apresenta outros sinais e sintomas que localizem a infecção, exatamente o quadro descrito no enunciado. Na FSSL, os esforços devem ser concentrados em identificar os pacientes com maior risco de bacteremia oculta e de infecção do trato urinário (ITU) que, principalmente em crianças abaixo de 2 anos, podem cursar apenas com febre, sem outros sinais e sintomas. A conduta nesses casos depende basicamente da idade da criança. Entre 3 e 24 meses de vida etária, consideramos como baixo risco de doença bacteriana grave todas as crianças com FSSL em bom estado geral e com temperatura inferior a 39°C. Nesses casos, não há necessidade de coleta de exames ou de antibiótico empírico. Se a temperatura for superior a 39°C, devemos levar em consideração os fatores de risco para bacteremia oculta (sendo o principal o número de doses recebidas da vacina antipneumocócica, já que na presença de 2 doses da vacina o risco de doença invasiva pneumocócica cai para menos de 1%) e de ITU para decidir quanto à coleta de exames complementares. Com 9 meses de vida o risco de ITU é considerado alto, principalmente no sexo feminino. Já com relação ao risco de bacteremia oculta devemos avaliar a quantidade de doses da vacina antipneumocócica, dado que não foi informado no enunciado. Se essa paciente estiver com a vacinação em dia de acordo com o calendário do Programa Nacional de Imunizações ela terá recebido 2 doses da vacina antipneumocócica (aplicadas aos 2 e 4 meses de vida), não apresentando mais risco de bacteremia oculta por esse agente. Sendo assim, a melhor conduta seria indicar a coleta de urina tipo 1 e urocultura para essa paciente. Se os exames forem normais realmente não haverá necessidade de introdução de antibiótico, podendo ser liberada com a orientação reavaliação diária até o resultado de culturas. A prescrição de amoxicilina com clavulanato por via estará indicada se alteração de sedimento urinário, devendo ser mantida até o resultado da cultura e suspendida caso a cultura seja negativa.

Alternativa A: CORRETA. A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções bacterianas mais comuns da infância, responsável por até 14% das consultas anuais no pronto-socorro, e uma das principais causas de febre sem sinais localizatórios em lactentes. O diagnóstico clínico de ITU é insuficiente na pediatria, devendo estar sempre associado à análise urinária. A leucocitúria (também chamada de piúria) é mais bem avaliada pela urina não centrifugada, diagnosticada quando ≥ 10 leucócitos/mm3 ou ≥ 10.000 leucócitos/mL. A urina centrifugada tem menores sensibilidade e especificidade, sendo o corte de diagnóstico o encontro de ≥ 5 leucócitos/campo. O encontro de esterase leucocitária positiva por fita reagente parece ser mais sensível que a leucocitúria e aumenta a probabilidade de ITU quando associada a outros achados positivos da urinálise, como o encontro de nitrito, produzido por bactérias gram-negativas. No entanto, não é incomum que lactentes apresentem nitrito negativo, já que esvaziam a bexiga mais frequentemente do que as 4 horas necessárias para a produção de nitrito pelas bactérias.

Alternativa B: INCORRETA. Como a febre é alta (acima de 39ºC) e existe risco de ITU há indicação de coleta de exames laboratoriais para investigação dessa paciente com FSSL.

Alternativa C: INCORRETA. Nessa faixa etária podemos colher os exames e aguardar os resultados para decidir com relação a necessidade de antibiótico. Além disso, caso o antibiótico seja necessário, pode ser inclusive utilizado por via oral em casa, sem a necessidade de internação, mas desde que seja garantido o retorno para reavaliação clínica e checagem do resultado das culturas.

Alternativa D: INCORRETA. O padrão-ouro para o diagnóstico é a urocultura, mas como o resultado da urocultura demora de 24 a 72 horas, podem ser utilizados testes rápidos (pesquisa de leucocitúria e bacteriúria) para orientar a conduta terapêutica inicial enquanto se aguarda o resultado da urocultura.

Alternativa E: INCORRETA. Nessa faixa etária o risco de meningite é baixo nos casos de FSSL, além disso, o risco de pneumonia oculta (encontro de pneumonia em radiografia de tórax na ausência de sinais e sintomas respiratórios) em pacientes com vacinação antipneumocócica quase completa é praticamente nulo, não justificando a realização de raio X de tórax na ausência de sintomas respiratórios.

Resposta: Alternativa A.