DISCORDÂNCIA COM A RESPOSTA DA BANCA!

Dica do autor: A febre é um dos principais motivos de procura ao pronto-socorro na infância (25% de todas as consultas de emergência na pediatria). Na maioria dos casos, é possível identificar a origem da febre após uma anamnese detalhada e um exame físico completo, definindo a conduta mais adequada. Mas em até 20% dos casos não é possível verificar a causa após a avaliação inicial. Nessas situações dizemos que estamos diante de uma febre sem sinais localizatórios (FSSL). Na FSSL, os esforços devem ser concentrados em identificar os pacientes com maior risco de bacteremia oculta e de infecção do trato urinário (ITU), que, principalmente em crianças abaixo de 2 anos, podem cursar apenas com febre, sem outros sinais e sintomas. Acerca desse tema, vamos analisar as alternativas abaixo.

Alternativa A: INCORRETA. Recém-nascidos com FSSL tem indicação de coleta de todos os exames, internação e início de antibiótico parenteral. Já a partir dessa idade (ou seja, 28 dias e não 60 dias) a decisão entre iniciar ou não antibiótico e qual tipo de antibiótico, depende do risco de infecção bacteriana grave e da idade. Por exemplo, lactentes entre 1 e 3 meses com FSSL devem ser submetidos a coleta de todos os exames (hemograma, hemocultura, urina tipo 1 e urocultura) para avaliação dos critérios de Rochester, que determinam o risco de infecção bacteriana grave. Na presença de alto risco indica-se a internação com uso de antibiótico empírico parenteral (ceftriaxone), já no baixo risco pode-se considerar a alta sem antibiótico até o resultado das culturas. Por sua vez, crianças acima de 3 meses de vida (90 dias e não 60 dias), podem ser manejadas com antibiótico via oral apenas quando há risco de infecção bacteriana grave (seja bacteremia oculta ou infecção do trato urinário).

Alternativa B: INCORRETA. A pesquisa de vírus respiratórios pode auxiliar na tomada de decisão quanto a introdução ou não de antibiótico empírico nos pacientes que apresentam apenas alteração da leucometria do hemograma. No entanto, o isolamento de vírus não exclui a possibilidade de coinfecção bacteriana e evolução para doença bacteriana grave, devendo-se avaliar outros critérios como a idade e a vacinação completa para hemófilos e pneumococo.

Alternativa C: INCORRETA. Apenas recém-nascidos menores de 28 dias de vida tem indicação imediata de internação e antibioticoterapia empírica (cefotaxima) diante da suspeita de FSSL. Outras faixas etárias podem ser manejadas em regime ambulatorial na maior parte dos casos enquanto aguardam os resultados finais das culturas.

Alternativa D: INCORRETA. A bacteremia oculta ocorre em 2 a 11% das crianças entre 3 e 36 meses que procuram o pronto-socorro por FSSL. A vacinação universal contra Haemophilus influenzae tipo b praticamente erradicou esse patógeno como agente de bacteremia oculta, sendo a principal bactéria implicada atualmente o Streptococcus pneumoniae. A vacinação completa contra pneumococo (pelo menos duas doses da vacina antipneumocócica) está associada a uma importante redução da incidência de doença invasiva pneumocócica, reduzindo a frequência de bacteremia oculta por esse agente para menos de 1%.

Alternativa E: INCORRETA. A febre sem sinais localizatórios é definida como a febre de duração inferior a sete dias (e não superior a 10 dias) encontrada em um paciente que está em bom estado geral e não apresenta outros sinais e sintomas que localizem a infecção. Realmente na literatura existe uma controvérsia com relação a idade máxima em que se deve considerar o protocolo diagnóstico e terapêutico, se até 24 ou 36 meses de vida.

Resposta: Alternativa A.

*Nota: a banca liberou como alternativa correta a letra A, mas o protocolo de febre sem sinais localizatórios indica o uso de antibiótico por via oral apenas nas crianças a partir de 90 dias (3 meses) e não 60 dias de vida como relata a alternativa, o que torna a questão passível de recurso e anulação.