Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Paciente encontra-se no primeiro trimestre da gestação (13 semanas + 1 dia), apresentando sangramento vaginal discreto, associado a cólicas em baixo-ventre… Quais são as principais causas de hemorragias no primeiro trimestre da gravidez?
1) Abortamento;
2) Gravidez ectópica;
3) Mola hidatiforme.
O quadro clínico em todas as causas pode ser semelhante, sendo importante o conhecimento das particularidades de cada uma.
O abortamento corresponde à interrupção da gravidez abaixo de 20 semanas ou com feto pesando menos de 500 g, segundo a OMS. Pacientes com ameaça de abortamento normalmente apresentam-se com sangramento e cólica de pequena intensidade e valores do beta-hCG dentro da normalidade. No abortamento inevitável, o valor do beta-hCG encontra-se diminuído e decrescente, mas ainda positivo, o sangramento e a cólica aumentam progressivamente até atingir o máximo no momento da expulsão da gravidez, a partir de quando há melhora desses sintomas.
A gravidez ectópica é aquela em que a implantação e o desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade endometrial. Neste caso, a paciente tem quadro clínico semelhante à ameaça de abortamento enquanto ela está íntegra, momento ideal para seu diagnóstico. Caso progrida para ruptura, culminará com dor abdominal aguda, em facada, no baixo ventre, espalhando-se pelo restante do abdome, acompanhada por sinais de hipovolemia.
A mola hidatiforme é a gestação caracterizada pela proliferação exagerada e anormal do trofoblasto, com ausência de embrião, no caso da mola hidatiforme completa, ou com concepto triploide, incompatível com a vida, no caso da mola hidatiforme parcial. Aqui chama a atenção a exuberância dos sinais subjetivos de gravidez, devido aos altos níveis de beta-hCG. A paciente pode apresentar sangramento vaginal intermitente, dor abdominal, náuseas, vômitos, útero amolecido e eliminação de vesículas, que é patognomônica da doença.
Agora vamos analisar cada alternativa…

Alternativa A: INCORRETA. O exame especular é indispensável na abordagem da paciente gestante com sangramento vaginal. É necessário observar se há sangramento exteriorizando-se pelo canal cervical, sua presença e quantidade coletada em fundo de saco vaginal, além de visualizar a forma do colo uterino e a presença de lesões friáveis, vegetantes ou polipoides, a fim de excluir outras causas de sangramento.
Alternativa B: INCORRETA. No caso de abortamento retido com idade gestacional maior que 12 semanas, como é o caso da paciente em questão, é necessária a expulsão fetal através do uso de misoprostol ou ocitócitos e posterior realização de curetagem. A aspiração manual intrauterina (Amiu) está indicada no esvaziamento uterino em que a idade gestacional é de até 12 semanas.
Alternativa C: INCORRETA. A gestação ectópica está entre os principais diagnósticos diferenciais de hemorragias no primeiro trimestre de gestação, devendo sim ser considerado no caso em questão. Como citado na dica do expert, a paciente com gestação ectópica íntegra apresenta quadro clínico de sangramento vaginal de leve intensidade, acompanhado ou não de dor. Caso haja ruptura, a paciente pode evoluir para instabilidade hemodinâmica, devido ao abdome agudo hemorrágico.
Alternativa D: INCORRETA. Na vigência do diagnóstico de ameaça de abortamento e hematoma retrocoriônico de pequeno tamanho, não há indicação de internação hospitalar. Durante a perda sanguínea, a gestante deve ser orientada a ficar em repouso relativo, utilizar analgésico em caso de dor e evitar relações sexuais. Ela deve retornar ao atendimento de pré-natal habitual e realizar ultrassonografia seriada para acompanhamento da gravidez e do hematoma, que, em geral, tende a ser absorvido. Nos casos em que não ocorre regressão das alterações ou se surgir febre, dor pélvica localizada ou sangramento com odor fétido, a gestante deve retornar para nova avaliação.
Alternativa E: CORRETA. Toda paciente com sangramento no primeiro trimestre da gestação deverá realizar ultrassonografia de pelve por via transvaginal a fim de ter esclarecido seu diagnóstico.

Resposta: Alternativa E.