Dica do autor: Hemorragia digestiva alta em paciente com sinais de doença hepática crônica (icterícia, ascite, emagrecimento, mucosas hipocoradas) é altamente sugestiva de sangramento varicoso por hipertensão portal. O manejo inicial no pronto-socorro segue as prioridades do ABC: proteger via aérea (risco de aspiração em vômito com sangue e paciente desorientado), reanimar volemicamente com cristaloides e transfundir de forma restritiva (alvo de hemoglobina ≈7 g/dL, ou 8 g/dL em cirrose com sangramento ativo quando indicado), e iniciar terapias específicas mesmo antes da endoscopia quando houver suspeita de varizes: vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina ou análogos da somatostatina como octreotida) e antibióticoprofilaxia (reduz infecções e mortalidade). Intubação orotraqueal deve ser considerada precocemente se houver vômito ativo e alteração do nível de consciência. A endoscopia digestiva alta é essencial para diagnóstico e terapêutica; em pacientes instáveis ou com suspeita de hemorragia varicosa, visa-se realizar endoscopia de urgência preferencialmente nas primeiras 12 horas, após estabilização inicial. Vasopressores (noradrenalina) são indicados quando a hipotensão persiste após reposição volêmica adequada; não são prioridade antes de reanimação. Diuréticos estão contraindicados na ressuscitação inicial de pacientes hipovolêmicos/choque. Por fim, intoxicação por metanol tem quadro característico (acidose metabólica grave, alteração visual) e seu tratamento específico não inclui carvão ativado rotineiro nem lavagem gástrica como primeira linha para metanol já absorvido; o foco é fomepizol/etanol e hemodiálise quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Prescrever furosemida 20 mg EV após expansão volêmica em paciente ascítico com choque séptico é equivocada. Diurético intestinal em contexto de choque e hipovolemia pode agravar a hipotensão e a perfusão orgânica. Em choque séptico com ascite, primeiro corrige-se volemia e suporte hemodinâmico; só depois, em fase estabilizada e com objetivo de manejo de ascite refratária, se avalia uso de diuréticos ou paracentese. Ou seja: não é conduta inicial.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que o paciente está em choque hipovolêmico e deve receber noradrenalina antes da ressuscitação volêmica com coloide está fora do protocolo. Primeiro passo é a reposição com cristaloides (expansão volêmica). Vasopressor (noradrenalina) é indicado se a hipotensão persiste apesar da reposição volêmica adequada. Além disso, uso rotineiro de coloides em lugar de cristaloides não é recomendado como primeira escolha; cristaloides são a base inicial da reanimação.

Alternativa C: CORRETA. História de doença hepática sugere sangramento varicoso; nesses casos a endoscopia digestiva alta tem indicação urgente e deve ser realizada preferencialmente nas primeiras 12 horas, após estabilização inicial (via aérea, ventilação, volemia, início de terapia vasoativa específica como octreotida/terlipressina e antibiótico profilático). O pulo do gato é começar manejo específico antes da endoscopia, mas não atrasar a endoscopia terapêutica quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de ascite não contraindica ressuscitação hemodinâmica com cristaloides. Pelo contrário: em choque ou hipovolemia, deve-se repor volemia com cristaloides; ascite é expressão de hipertensão portal/insuficiência hepática, mas não é contraindicação para fluidos quando necessário. O cuidado é evitar excessos de reposição que possam precipitar edema pulmonar, mas não é motivo para omitir reposição volêmica.

Alternativa E: INCORRETA. Hipoglicemia isolada não indica intoxicação por metanol; além disso, carvão ativado ou lavagem gástrica não são as medidas centrais para metanol já absorvido. Intoxicação por metanol provoca acidose metabólica com anion gap aumentado e alterações visuais, e o tratamento envolve inibidores da álcool desidrogenase (fomepizol ou etanol) e hemodiálise quando indicado. Carvão ativado tem indicação limitada a ingestões agudas recentes de certos xenobióticos, não ao metanol em tratamento específico avançado.

Resposta: Alternativa C