Dica do autor: Na meningite bacteriana aguda, o que dita o diagnóstico laboratorial é o padrão do líquor: pleiocitose neutrofílica intensa, queda da glicorraquia em relação à glicemia plasmática, aumento importante das proteínas e elevação do lactato. Clinicamente, a apresentação costuma ser de início relativamente rápido — febre, cefaleia intensa, fotofobia, náuseas/vômitos, rigidez de nuca e, em casos mais graves, alterações do nível de consciência e sinais focais. O pulo do gato no manejo emergencial é não atrasar o tratamento: quando houver suspeita alta de meningite bacteriana, iniciar antibioticoterapia empírica e dexametasona (quando indicado) o quanto antes. A punção lombar confirma o diagnóstico, mas existe a situação em que devemos pedir tomografia de crânio antes da PL: sinais de hipertensão intracraniana ou risco de herniação (alteração do nível de consciência acentuada, déficit neurológico focal recém-aparecido, convulsão focal, imunossupressão, papiledema) — nesses casos, a TC é necessária para avaliar massas ou hipertensão que contraindicariam a punção. No fim das contas, saiba bater o olho no quadro: achados laboratoriais clássicos e a regra prática de quando imagiologia antecede a punção.

Alternativa A: INCORRETA. A meningite bacteriana costuma apresentar lí­quor com aumento da celularidade, mas com predomínio de polimorfonucleares (neutrófilos), não de mononucleares. A predominância de mononucleares é mais característica de meningites virais, tuberculose ou meningites crônicas; vale lembrar que, nas primeiras horas, puede haver predominância de neutrófilos, e em meningites parcialmente tratadas pode ocorrer mudança para mononucleares, mas a regra geral para bacteriana é pleiocitose neutrofílica.

Alternativa B: INCORRETA. Na meningite bacteriana a glicorraquia costuma estar reduzida (hipoglicorraquia) — tipicamente abaixo de 40 mg/dL ou <40% da glicemia plasmática — devido ao consumo glicolítico por bactérias e leucócitos no espaço subaracnóideo. A parte da alternativa que afirma que a glicorraquia deve ser comparada com a glicemia está correta na prática clínica, mas a afirmação inicial de "glicorraquia aumentada" é contrária ao esperado em meningite bacteriana.

Alternativa C: INCORRETA. Em meningite bacteriana o proteinorraquia é geralmente elevada, reflexo do aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica e do exsudato inflamatório; valores elevados são comuns (muitas vezes >100 mg/dL). A expressão "proteinorraquia baixa" está errada, e a afirmação "sendo o normal acima de 40 mg/dL" confunde conceitos — o valor de referência para proteínas no líquor varia com a idade e laboratório, mas não se usa a ideia de "normal acima de 40 mg/dL" como parâmetro para dizer que está baixo.

Alternativa D: CORRETA. A indicação de realização de tomografia de crânio antes da punção lombar ocorre quando há suspeita de hipertensão intracraniana ou risco aumentado de herniação — sinais clínicos que incluem alteração importante do nível de consciência, déficit neurológico focal novo, convulsões focais, papiledema evidente ou imunossupressão. Nessas situações, fazer PL sem imagem pode ser perigoso; por outro lado, não se deve atrasar antibioticoterapia: se houver indicação de TC prévia, iniciar antibiótico (e corticoide quando indicado) imediatamente antes da imagem/PL. Em pediatria a avaliação é semelhante; a letargia marcada do caso é motivo para atenção e justifica considerar TC antes da punção.

Alternativa E: INCORRETA. O lactato no líquor tende a estar aumentado na meningite bacteriana, sendo um marcador útil para diferenciar de meningite viral (onde normalmente está normal ou levemente elevado). Uma redução dos níveis de lactato não é um achado característico de lesão cerebral; portanto, a afirmação é falsa.

Resposta: Alternativa D