Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão bioquímico: hipoglicemia de jejum precoce + acidose lática + hipertrigliceridemia, tudo isso associado a hepato(renomegalia) em um lactente aponta para um defeito na etapa final da gliconeogênese/glicogenólise hepática. A glicose-6-fosfatase é a enzima que converte glicose-6-fosfato em glicose livre no fígado, rim e intestino; quando ela falta, o fígado acumula glicogênio (causando hepatomegalia), a glicose não é liberada na circulação (provocando hipoglicemia) e os intermediários são desviados para vias que geram lactato e ácidos graxos (explicando a acidose lática e a hipertrigliceridemia). Clinicamente aparece na primeira infância com hipoglicemias severas e crises convulsivas, crescimento prejudicado, hepatomegalia importante e, às vezes, renomegalia. Bater o olho: hipoglicemia + lactato alto = Von Gierke (deficiência de G6Pase). Fique ligado que outras doenças com esplenomegalia/hepatomegalia (doenças de depósito lisossomal) costumam não apresentar esse quadro metabólico tão característico.

Alternativa A: INCORRETA. A expressão sugere deficiência de glicocerebrosidase (doença de Gaucher). Gaucher causa hepatossplenomegalia, citopenias e lesões ósseas por macrófagos “embrulhados” em lipídios, mas não costuma apresentar hipoglicemia franca, acidose láctica ou hipertrigliceridemia como quadro de apresentação. Portanto, não explica o conjunto metabólico da questão.

Alternativa B: CORRETA. Deficiência de glicose-6-fosfatase é a explicação clássica: glicogênio hepático aumentado com hepatomegalia, incapacidade de produzir glicose a partir de G6P levando a hipoglicemia de jejum severa, acúmulo de lactato (acidose láctica) e aumento de triglicerídeos por desvio metabólico. Crises convulsivas por hipoglicemia em lactentes são compatíveis. Renomegalia por acúmulo também pode ocorrer. É o diagnóstico que casa com todos os achados.

Alternativa C: INCORRETA. A falta de glicogênio fosforilase pode se referir a isoformas musculares (doença de McArdle) ou hepáticas (doença de Hers). A forma hepática causa hepatomegalia e hipoglicemia, mas costuma ser menos severa que a deficiência de G6Pase e não se associa tipicamente a acidose láctica tão marcante nem ao padrão lipídico observado. A forma muscular manifesta intolerância ao exercício e mialgia, não o quadro sistêmico aqui descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Deficiência de esfigomielinase (Niemann–Pick) leva a hepatossplenomegalia e comprometimento neurológico em alguns tipos, com sinais como atraso motor e degeneração, mas não cursa com hipoglicemia profunda, acidose láctica ou hipertrigliceridemia típica do erro no metabolismo da glicose. Logo, não explica bem o conjunto de alterações metabólicas.

Alternativa E: INCORRETA. Alfa-1,4-glicosidase ácida (maltase ácida) é a enzima deficiente na doença de Pompe. Essa doença causa acúmulo lisossômico de glicogênio com fraqueza muscular franca, cardiomegalia em lactentes e insuficiência respiratória, mas não provoca o quadro típico de hipoglicemia com acidose láctica e hipertrigliceridemia observado na questão.

Resposta: Alternativa B