Dica do autor: Na terapia nutricional do paciente crítico pediátrico o pulo do gato é entender que tempo não é igual a estabilidade. O início da alimentação deve ser precoce sempre que o trato gastrointestinal estiver funcional e o paciente hemodinamicamente estável. Em choque séptico ou instabilidade circulatória ativa, o risco de isquemia mesentérica e intolerância digestiva aumenta muito; por isso prioriza-se estabilizar perfusão (melhora da pressão arterial adequada para a idade, redução progressiva das doses de vasopressores/ino­tropes, lactato em queda, diurese satisfatória e sinais clínicos de perfusão melhorando). Feito isso, a via enteral é preferível à parenteral — iniciar com alimentação trophic (volumes baixos) e avançar conforme a tolerância. Se houver contraindicação absoluta ao uso do trato digestório (íleo paralítico progressivo, sangramento digestivo ativo, cirurgia abdominal extensa com contra-indicação, isquemia intestinal franca) ou se não for possível atingir objetivos nutricionais em 48–72 horas, considera-se nutrição parenteral. No fim das contas, o que define o “quando” é a estabilidade hemodinâmica e a integridade funcional do intestino, não o tempo de antibiótico, a primeira evacuação ou o apetite do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar nutrição com base em um período fixo de 48 horas de antibioticoterapia é abordagem equivocada. O critério para começar é clínico (estabilidade hemodinâmica e funcionalidade do trato gastrointestinal), não o tempo de uso de antimicrobianos. Esperar arbitrariamente 48 horas pode atrasar alimentação desnecessariamente em pacientes estáveis ou, inversamente, iniciar precocemente em quem ainda está instável.

Alternativa B: INCORRETA. A passagem de fezes pastosas não é um marcador sensível ou necessário para iniciar nutrição enteral. Sinais de retorno da função intestinal (gases, ruídos hidroaéreos, tolerância a pequenas quantidades) são úteis, mas a ausência de evacuação pastosa por si só não impede a oferta nutritiva, especialmente se houver indicação para nutrição precoce e o paciente estiver hemodinamicamente estável.

Alternativa C: CORRETA. O correto é iniciar a terapia nutricional após estabilização hemodinâmica. Isso significa perfusão adequada (pressão arterial compatível com a idade, diurese adequada, melhora do tempo de enchimento capilar e queda do lactato) e dose de vasopressores estável ou em redução. Nessas condições, pode-se iniciar nutrição enteral precoce, em volumes trophic e escalonando conforme tolerância. Se o paciente permanecer em choque ou com hipoperfusão significativa, adie e considere nutrição parenteral quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. Basear o início nutricional no “desejo de se alimentar” é inadequado no contexto de UTI pediátrica — especialmente numa criança comatosa. Pacientes críticos não conseguem expressar apetite de forma confiável; decisões devem ser guiadas por parâmetros clínicos e de perfusão, não por sinais comportamentais.

Resposta: Alternativa C