Dica do autor: Quando o paciente pós-AVE apresenta ritmo irregular e a ausculta mostra uma primeira bulha com intensidade variável, o pulo do gato é suspeitar de fibrilação atrial (FA). A FA é a arritmia mais importante do ponto de vista tromboembólico: é causa frequente de AVC isquêmico cardioembólico e aumenta muito o risco de recorrência. Diagnóstico definitivo depende do ECG — a característica é ritmo totalmente irregular, sem ondas P organizadas e presença de fibrilações atriais. Três pontos para ficar ligado: 1) após um AVE, muitos casos de FA são previamente não diagnosticados e podem ser paroxísticos — por isso investigar com ECG e, se necessário, monitorização prolongada (Holter, monitor vestível); 2) a indicação de anticoagulação para prevenção secundária baseia-se na presença de FA associada ao risco embólico (CHA2DS2-VASc): neste caso, idade, diabetes e AVE prévio dão escore alto, justificando anticoagulação crônica na ausência de contra-indicação; 3) manejo imediato e escolha terapêutica dependem do tempo desde o AVE e do risco de hemorragia cerebral — aqui já se passaram 3 meses, ou seja, na maioria dos casos já é seguro implementar anticoagulação, preferindo-se um anticoagulante oral direto (DOAC) em pacientes com FA não valvular, avaliando função renal/hepática. Controle de frequência pode ser feito ambulatorialmente; conversão farmacológica ou elétrica só quando indicada e com suporte adequado. No fim das contas, bater o olho e saber: suspeita clínica de FA = fazer ECG e planejar anticoagulação para reduzir risco de novo AVE.

Alternativa A: INCORRETA. Ajustar glicemia é importante, mas aqui o foco é o risco tromboembólico associado à arritmia. Controle glicêmico estrito não reduz de forma aguda o risco de novo AVE e pode aumentar hipoglicemias em idosa, que são perigosas. Introduzir aspirina indiscriminadamente também não é o caminho: se a paciente tiver FA e for anticoagulada, a aspirina não oferece benefício adicional e aumenta sangramentos. Estatina pode ser indicada dependendo da etiologia do AVE e do perfil lipídico, mas não substitui ou reduz o risco embólico causado pela FA — ou seja, essa combinação não é a conduta prioritária.

Alternativa B: INCORRETA. A ausculta sugere arritmia atrial, mas o diagnóstico precisa ser confirmado por ECG antes de rotular como taquiarritmia paroxística. Além disso, iniciar amiodarona para promover conversão não é a conduta de primeira linha rotineira em idosos pós-AVE, nem deve ser iniciada com base apenas na ausculta domiciliar. Amiodarona tem toxicidade importante e a estratégia (cardioversão farmacológica ou elétrica) depende de sintomas, duração da FA, risco embólico e disponibilidade de monitorização — e, no caso, o controle da anticoagulação é prioridade para prevenção de novo AVC.

Alternativa C: CORRETA. É a atitude mais sensata: confirmar a suspeita com ECG e, uma vez confirmada fibrilação atrial, considerar anticoagulação crônica para reduzir risco de novo evento tromboembólico. A paciente tem fatores que elevam muito o CHA2DS2-VASc (AVE prévio, diabetes, faixa etária e provável hipertensão), então a anticoagulação é indicada salvo contra‑indicação. Como mencionado, já se passaram 3 meses do AVE, o que facilita iniciar anticoagulação após avaliação (neuroimagem prévia, risco hemorrágico, função renal). Preferem‑se os anticoagulantes orais diretos em FA não valvular; varfarina permanece para FA valvular (estenose mitral/valva mecânica). Monitorização e ajuste da terapia devem seguir avaliação completa.

Alternativa D: INCORRETA. Reinternar apenas para tentar «converter» a arritmia não é a melhor prática automática. Conversão elétrica ou farmacológica exige indicação clara (instabilidade hemodinâmica, sintomas refratários) e preparação, mas a prioridade em um paciente pós-AVE é diagnosticar com ECG e planejar prevenção tromboembólica. Muitos casos de FA podem ser manejados ambulatorialmente com ECG/Holter, início de anticoagulação e controle de frequência; reinternação pode ser necessária em situações específicas, mas não como conduta padrão apenas pela arritmia estável e com frequência ~92 bpm.

Resposta: Alternativa C