Dica do autor: O quadro descreve um homem de meia-idade com fatores de risco cardiovasculares importantes (hipertensão, diabetes, dislipidemia) e dor torácica típica de esforço: isso é compatível com síndrome coronariana crônica (angina estável). O objetivo imediato é estratificar o risco isquêmico, confirmar a suspeita de doença aterosclerótica coronariana e iniciar medidas preventivas secundárias que comprovadamente reduzem mortalidade e eventos (antiagregante, estatina e otimização da terapia anti-hipertensiva). O teste ergométrico em esteira é o exame não invasivo inicial de escolha para pacientes com probabilidade pré-teste intermediária que conseguem se exercitar e têm ECG de repouso que permita interpretação; serve para diagnóstico e estratificação prognóstica. Radiografia de tórax é útil como exame basal para afastar causas pulmonares e avaliar silhueta cardíaca/vasculatura antes de procedimentos. Quanto à farmacoterapia: AAS em baixa dose é indicado na presença de doença coronariana ou alta suspeita clínica, estatina intensiva é mandatória para redução de LDL e risco cardiovascular e IECA (ex.: captopril) tem benefício em hipertensos e diabéticos por proteção cardiovascular e renal — além de ser opção mais segura que nifedipina de curta ação em pacientes com doença isquêmica. Nifedipina de liberação imediata pode aumentar eventos isquêmicos por vasodilatação reflexa; quando bloqueador de canal de cálcio for necessário, preferem-se formulações de longa duração e/ou combiná-las corretamente. Por fim, investigar glicemia de jejum e HbA1c é rotina para controle glicêmico; avaliação de função renal e microalbuminúria pode ser feita conforme rotina, mas não substitui a conduta inicial de risco coronariano.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar cintilografia miocárdica de repouso e após esforço e prescrever apenas uma estatina seria uma atitude exagerada como primeira etapa. A cintilografia perfusional é um exame funcional sensível, mas não é o exame inicial para todos: é reservado para pacientes com ECG basal que inviabiliza teste ergométrico ou quando o teste ergométrico é inconclusivo/alta probabilidade e é preciso maior sensibilidade/especificidade. Além disso, limitar a terapêutica apenas à estatina ignore a indicação de antiagregação e a necessidade de otimizar a pressão arterial e controle glicêmico. Portanto, não é a melhor conduta inicial padrão.

Alternativa B: CORRETA. Radiografia de tórax (como linha de base), teste ergométrico em esteira (por ser paciente com dor tipicamente relacionada ao esforço e apto para exercício, e o ECG basal sem alterações incapacitantes de interpretação) e prescrição de AAS e sinvastatina são medidas apropriadas para iniciar. A substituição da nifedipina por um IECA (captopril) é racional aqui: o paciente é hipertenso e diabético, classes em que o IECA traz benefício cardiovascular e renal; além disso, nifedipina de ação curta deve ser evitada em coronariopatas. Essa conduta permite diagnóstico funcional inicial, manejo farmacológico que reduz risco e melhora controle pressórico, e encaminha para exames posteriores conforme resultado do teste ergométrico.

Alternativa C: INCORRETA. Pedir urinálise e microalbuminúria é relevante no rastreio de lesão renal em diabéticos, e ecocardiograma de estresse com dobutamina é útil quando o paciente não consegue exercer-se ou quando o ECG de repouso torna o teste ergométrico inválido. No entanto, neste caso o paciente parece capaz de realizar teste ergométrico, e um ecocardiograma de estresse com dobutamina como primeira escolha é desnecessário. Além disso, a proposta não menciona a otimização da terapia anti-hipertensiva com IECA, que é desejável em diabéticos hipertensos; por isso não é a melhor opção inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar urinálise e proteinúria de 24 horas é excesso neste cenário; a microalbuminúria é o rastreio preferível para dano renal inicial no diabético, e a coleta de 24 h não é rotineira como primeiro passo. Ecocardiograma tem papel diagnóstico na disfunção ventricular ou avaliação valvar, mas não substitui o teste ergométrico para estratificação isquêmica inicial quando o paciente pode exercitar-se. Além disso, esta alternativa deixa de fora a otimização do anti-hipertensivo (IECA) e não aborda a necessidade de antiplaquetário de forma clara. Logo, não é a melhor conduta imediata.

Resposta: Alternativa B