Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer topografia e timing do sopro. Um sopro holodiastólico — presente durante toda a diástole — com caráter aspirativo (ou de baixa frequência e decrescente) ao nível do 2º-3º espaço intercostal direito, junto ao esterno, bate com a insuficiência da válvula aórtica. Na insuficiência aórtica há refluxo de sangue do arco aórtico para o ventrículo esquerdo durante toda a diástole, gerando um jato de alta velocidade que é melhor audível no foco aórtico (2º espaço intercostal direito) e tipicamente tem caráter diastólico, decrescente e aspirativo. Clinicamente costuma vir junto com sinais de aumento da pressão de pulso (pulso saltante), ictus deslocado e, em formas crônicas, sopro de Austin-Flint na ponta por impacto do jato regurgitante no folheto mitral. Já as insuficiências tricúspide e pulmonar se auscultam melhor à direita/inferiormente e à esquerda respectivamente, com características e intensidade que se alinham ao circuito direito; a insuficiência mitral é sopro diastólico apenas se houver estenose mitral, mas sua localização principal é no ápice e o sopro de regurgitação mitral é sistólico. Resumindo: bate o ritmo da aórtica — holodiastólico, decrescente, 2º espaço intercostal direito — e aí não tem mistério.

Alternativa A: INCORRETA. A insuficiência mitral (regurgitação mitral) provoca um sopro pansistólico ou holossistólico que se irradia para a axila e é melhor ouvido no ápice cardíaco (5º EIC linha médio-clavicular). Um sopro diastólico na região do 2º-3º EIC direito não condiz com regurgitação mitral. A estenose mitral dá sopro diastólico, mas é rumorizante e melhor ouvido no ápice com reforço em decúbito lateral esquerdo, não na borda esternal direita.

Alternativa B: CORRETA. A insuficiência aórtica causa sopro diastólico (frequentemente holodiastólico) aspirativo, melhor audível no foco aórtico (2º EIC direito junto ao esterno). O mecanismo é o refluxo de sangue da aorta para o VE durante toda a diástole, gerando um fluxo decrescente e de baixa frequência. Fique ligado também nos sinais associados: pulso amplo e saltatório, aumento da pressão de pulso e, em casos crônicos, deslocamento do ictus.

Alternativa C: INCORRETA. A insuficiência pulmonar pode gerar sopro diastólico, porém é incomum isoladamente e, quando presente, costuma ser melhor ouvido no foco pulmonar (2º EIC esquerdo) e em situações específicas (hipertensão pulmonar). O local e o caráter descritos na questão (2º-3º EIC direito, holodiastólico aspirativo) não são típicos da valva pulmonar.

Alternativa D: INCORRETA. A insuficiência tricuspídea provoca sopro holossistólico ou pansistólico que aumenta com a inspiração (sinal de Rivero-Carvallo) e é melhor ouvido na borda esternal esquerda/inferior, podendo irradiar para o ventrículo direito. Não produz um sopro holodiastólico aspirativo no 2º-3º EIC direito.

Resposta: Alternativa B