Dica do autor: Quando o lactente apresenta icterícia com predomínio de bilirrubina direta (conjugada) e fezes acólicas, o pulo do gato é pensar em colestase obstrutiva até prova em contrário. Bilirrubina direta elevada em um recém‑nascido indica comprometimento do fluxo biliar intra ou extra‑hepático ou injúria hepatocelular que impede a excreção da bilirrubina conjugada. A atresia das vias biliares extra‑hepáticas costuma manifestar‑se nas primeiras semanas de vida, com icterícia progressiva, colúria e fezes esbranquiçadas; é uma emergência cirúrgica no sentido de encaminhar cedo para diagnóstico e correção (Kasai) porque o prognóstico depende do tempo até a cirurgia. Outras causas de icterícia neonatal — fisiológica, icterícia do leite materno e síndromes que elevam a bilirrubina não conjugada — apresentam aumento da fração indireta, não explicam fezes acólicas nem bilirrubina direta elevada já na 4.ª semana. Em qualquer lactente com bilirrubina direta elevada, a investigação inclui: confirmar fração colestática, avaliar colúria/acolia fecal, ultrassonografia hepato‑biliar, exames infecciosos/metabólicos, e, quando indicado, cintilografia e biópsia hepática; enquanto se investiga, encaminhar para centro com cirurgia pediátrica/hepatologia para evitar atraso terapêutico.

Alternativa A: INCORRETA. Icterícia neonatal fisiológica é por aumento da bilirrubina indireta pela imaturidade da conjugação hepática, surge nos primeiros dias de vida, atinge pico por volta do 3.º–5.º dia e regride em 1–2 semanas (ou um pouco mais em prematuros). Não cursa com elevação da bilirrubina direta nem com fezes acólicas. Valores totais de 15 mg/dL com fração direta de 13 mg/dL claramente fogem ao quadro fisiológico.

Alternativa B: CORRETA. Atresia das vias biliares extra‑hepáticas causa obstrução progressiva do fluxo biliar, levando a colestase conjugada nas primeiras semanas. Achados clássicos: aumento da bilirrubina direta (frequentemente >2 mg/dL e >20% do total), fezes acólicas, urina escura e icterícia persistente/progressiva. O cenário descrito — 4 semanas, bilirrubina direta muito elevada (13/15 mg/dL) e fezes acólicas — casa com atresia biliar. O manejo é urgente: investigação diagnóstico‑terapêutica e encaminhamento para correção cirúrgica precoce (Kasai), idealmente o mais cedo possível, pois o tempo até a cirurgia é determinante para sobrevida da via porta e do fígado.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome da icterícia pelo leite materno (breast‑milk jaundice) provoca hiperbilirrubinemia indireta por fatores presentes no leite materno que aumentam a reabsorção enterohepática e/ou inibem a conjugação. Aparece tipicamente após a primeira semana, com bilirrubina indireta elevada, mas sem aumento da bilirrubina direta e sem alteração da coloração das fezes (não há acolia). Portanto não explica fração direta de 13 mg/dL nem fezes esbranquiçadas.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de Crigler‑Najjar tipo 1 é uma doença genética que causa deficiência quase completa da UDP‑glicuronossiltransferase, levando a hiperbilirrubinemia indireta muito alta, risco de kernicterus precoce e quadro grave nas primeiras semanas. Novamente, trata‑se de bilirrubina não conjugada; não causa fezes acólicas nem elevação da bilirrubina direta. Além disso, o padrão clínico e laboratorial do enunciado aponta para colestase conjugada, não para Crigler‑Najjar.

Resposta: Alternativa B