Dica do autor: Quando ocorre óbito fetal intraútero na faixa do terceiro trimestre em uma puérpera que já teve partos vaginais, a conduta obstétrica deve priorizar a segurança materna e minimizar morbidade desnecessária. O parto vaginal é a via de escolha em óbito fetal, salvo indicações maternas ou fetais que imponham cesárea. A manutenção expectante pode ser adotada por um período, porque o risco de coagulação intravascular disseminada (CID) e de infecção materna só aumenta com o tempo de retenção do feto; o risco significativo de coagulopatia costuma crescer após 2–4 semanas, razão pela qual o acompanhamento clínico e laboratorial (plaquetas, fibrinogênio, tempo de protrombina/INR, sinais de infecção e sangramento) é obrigatório durante a espera. Se a paciente estiver clinicamente estável, sem sinais de infecção, hemorragia ativa ou alterações laboratorias, é aceitável aguardar a evolução natural do trabalho de parto por dias ou semanas, com vigilância estreita e planejamento para indução quando necessário. A apresentação pélvica em feto morto não constitui por si só indicação de cesárea em multiparas; tampouco o desconforto psicológico do casal justifica uma intervenção cirúrgica que aumenta riscos maternos. Em resumo: priorizar parto vaginal, oferecer acompanhamento clínico e laboratorial e intervir (induzir ou operar) se houver indicação obstétrica ou deterioração materna.

Alternativa A: CORRETA. Aguardar a evolução natural do parto por até 4 semanas, com acompanhamento clínico constante. Esta é a opção mais sensata no contexto apresentado: paciente multipara, estável hemodinamicamente, sem sinais de infecção ou sangramento, e feto com óbito confirmado. O prazo de até 4 semanas é aceito para manejo expectante desde que haja monitorização laboratorial e clínica regular, porque o risco importante de coagulopatia aumenta com retenção prolongada, especialmente após 2–4 semanas. Durante a espera deve-se alertar a paciente sobre sinais de alarme (febre, sangramento, dor aumentada), fazer exames seriados (plaquetas, fibrinogênio, TP/TTPa) e planejar indução se o trabalho de parto não iniciar espontaneamente ou se surgirem complicações.

Alternativa B: INCORRETA. Indicar parto cesárea devido à apresentação anômala. A apresentação pélvica não é indicação absoluta de cesárea quando o feto está morto, principalmente em multiparas com via vaginal previamente demonstrada. A cesárea só é justificável se houver indicação obstétrica clara para preservar a saúde materna (ex.: apresentação que impossibilite extração vaginal segura, placenta prévia com hemorragia ativa, ruptura uterina iminente, ou outras razões anatômicas). Fazer cesárea apenas por apresentação pélvica aumentaria morbidade materna desnecessária.

Alternativa C: INCORRETA. Indicar parto cesárea logo após o diagnóstico para minimizar os transtornos emocionais ao casal. O impacto emocional é real e merece acolhimento, apoio psicológico e comunicação compassiva, mas não constitui indicação cirúrgica. A decisão por cesárea deve se basear em critérios médicos. Realizar laparotomia abdominal para resolver sofrimento psíquico expõe a mulher a riscos anestésicos, infecção, trombose e recuperação mais longa sem benefício obstétrico evidente.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar evolução para parto normal por, no máximo, 1 semana, devido ao risco de fenômenos tromboembólicos após esse tempo. Essa alternativa confunde riscos: o risco de tromboembolismo não é o principal limitador do tempo de retenção do feto morto; a preocupação maior é a coagulopatia consumptiva (CID) e a infecção. A restrição arbitrária de apenas 1 semana não é necessária se a paciente estiver estável e acompanhada; por outro lado, é prudente monitorar laboratorialmente e antecipar conduta se surgirem alterações, sem impor prazo rígido tão curto sem justificativa clínica.

Resposta: Alternativa A