Nível de dificuldade: Fácil.
Dica do expert: Trata-se de uma questão de diagnóstico diferencial na faixa pediátrica, tendo como sintoma-guia a presença de rinorreia unilateral fétida e mucopurulenta. A rinorreia é definida como uma secreção excessivo da mucosa nasal. Nas crianças, as principais suspeitas diagnósticas relacionam-se com doenças comuns, a exemplo da IVAS, rinossinusite de origem alérgica, doença do refluxo, hipertrofia de adenoides; no entanto, em alguns casos a rinorreia pode ser indicativo de condições que necessitam de abordagem mais cuidadosa. Logo, durante a anamnese, deve-se sempre questionar a idade, o tempo de aparecimento dos sintomas, os sintomas associados (prurido, espirros, rinorreia clara mucoide, clara tipo água de rocha, purulenta, presença ou não de epistaxe, odontalgias, parestesias, roncos, apneia do sono), se a obstrução é esporádica ou constante, unilateral ou bilateral, fatores de piora e melhora, entre outros, para se traçar as possíveis hipóteses diagnósticas. Diante disso, vamos analisar as alternativas a seguir.
Alternativa A: INCORRETA. Segundo o Ministério da Saúde, a sífilis congênita é consequência da disseminação do Treponema pallidum através da corrente sanguínea da gestante infectada para o seu concepto. A transmissão pode ocorrer durante toda a gestação, sendo o risco maior nas gestantes com sífilis primária ou secundária. As manifestações da sífilis são classificadas como congênita precoce (do nascimento aos 2 anos de idade) e congênita tardia (após os 2 anos de idade). Considerando que o paciente apresenta 4 anos de idade, consideraríamos a possibilidade de sífilis congênita tardia, porém se esperaria, nesse caso, as principais características envolvidas nessa condição: tíbia em “Lâmina de Sabre”, articulações de Clutton, fronte “olímpica”, nariz “em sela”, dentes incisivos medianos 13 superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em “amora”, rágades periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurológica e dificuldade no aprendizado. Além disso, a presença de rinorreia é associada à sífilis congênita precoce, mas não apresenta aspecto mucopurulento fétido e sim serosanguinolento.
Alternativa B: INCORRETA. A atresia das coanas é definida por um estreitamento/fechamento da abertura posterior da cavidade nasal, podendo ser unilateral (maioria dos casos) ou bilateral. A atresia bilateral é detectada ao nascimento, sendo considerada uma emergência médica, onde o paciente cursa com dificuldade respiratória, dispneia e cianose que aliviam com o choro. Essa condição é suspeita quando não é possível passar uma sonda nasogástrica além dos 3,5-5,5 cm desde os bordos das asas do nariz. Nessa situação, observa-se na rinoscopia anterior uma mucosa pálida e acumulação de secreções que não drenam para a nasofaringe. O paciente do caso clínico possui 4 anos e, portanto, não se enquadra na epidemiologia da doença supracitada. Ademais, a presença de rinorreia estabelece-se na atresia unilateral, detectada mais tardiamente (entre os 5 e os 24 meses). Os sinais e sintomas principais são dificuldade respiratória e rinorreia unilateral, que aumenta se a cabeça estiver inclinada para a frente.
Alternativa C: INCORRETA. Traumatismo cranioencefálico (TCE) é o acidente mais prevalente em crianças menores de 5 anos. Pode ser suspeitado a partir de uma história de trauma, o que não foi relatado no caso clínico e presença de sintomas relacionados à condição: amnesia pós-trauma (impossível de avaliar no lactente e na criança jovem), perda da consciência, convulsões, cefaleia, vômitos, instabilidade postural, zumbidos e alteração de comportamento, além da possibilidade de lesões em couro cabeludo (ferimentos e hematomas subgaleais). A presença de rinorreia em trauma encefálico pode ocorrer nas fraturas de base do crânio secundária à formação de fístulas liquóricas; nesse caso, a rinorreia de líquor apresenta aspecto límpido como “água de rocha”. Outros sinais clínicos específicos das fraturas de base de crânio incluem otoliquorreia, hemotímpano, paralisia facial periférica, anosmia, equimose retroauricular (sinal da batalha) e equimose periorbital sem trauma orbital direto (sinal de guaxinim). Nenhum dos sintomas relatados foram trazidos no enunciado da questão, o que torna essa hipótese diagnóstica bastante improvável.
Alternativa D: CORRETA. O termo “corpo estranho”, no âmbito do otorrinolaringologista, significa qualquer elemento animado ou inanimado, introduzido voluntária ou involuntariamente dentro do ouvido, nariz, boca, faringe, cavidades sinusais, laringe ou brônquios. Os corpos estranhos mais comuns são: fragmentos de esponja de banho, materiais de preenchimento ou “recheio” de almofadas, papel higiênico, jornal, tecidos, material plástico, componentes de brincos, contas de colar, moedas. A introdução de objetos pequenos na cavidade nasal é muito frequente nas crianças mais velhas. Nesses casos, a história clínica deverá ser obtida de quem toma conta da criança, levando em consideração os sinais e sintomas. A presença de rinorreia mucopurulenta unilateral fétida é sinal patognomônico de corpo estranho no nariz. O diagnóstico confirma-se com a realização de rinoscopia anterior.
Alternativa E: INCORRETA. A meningite que cursa com rinorreia pode ser decorrente da presença de fístulas liquóricas nasais secundárias à malformações congênitas na base do crânio. Os sítios mais comuns das fístulas liquóricas da base do crânio são o assoalho da fossa frontal ou, como neste caso, na lâmina crivosa. Do ponto de vista clínico, as malformações da base do crânio podem ser separadas em dois grupos: grupo 1, com manifestações, como protuberâncias, fendas, hipertelorismo, deformidades faciais e vários tipos de disfunções e grupo 2, que não apresentam manifestações externas e são descobertas quando há complicações, como meningites recorrentes, que são as mais comuns e muitas vezes causadas por S. pneumoniae e presença de rinorreia de aspecto límpido.
Resposta: Alternativa D.