Dica do autor: Pneumonia adquirida na comunidade em lactentes e pré-escolares costuma ser causada principalmente por bactérias típicas, com destaque para Streptococcus pneumoniae, e também por vírus. Quando a radiografia mostra consolidação lobar homogênea a favor da etiologia bacteriana. No entanto, a decisão terapêutica não é feita só pela imagem: o estado clínico da criança é crucial. Criança afebril, em bom estado geral, sem desconforto respiratório e sem sinais de hipoxemia pode ser manejada em domicílio com antibiótico oral empírico que tenha boa atividade contra pneumococo (o pulo do gato). Amoxicilina em dose adequada é a primeira escolha para pneumonia típica em criança sem fatores de risco; a ampicilina oral aparece como opção em contextos locais específicos, mas, na prática, a amoxicilina é a mais usada por via oral. Internação e antibioticoterapia endovenosa ficam reservadas aos casos graves (sinais de desconforto respiratório, dessaturação, intolerância oral, desidratação, toxicidade sistêmica, ou complicações radiológicas como derrame pleural) ou quando há falha do tratamento ambulatorial. Reavaliar clinicamente em 48–72 horas é mandatório para detectar evolução desfavorável e decidir se há necessidade de escalonamento de terapia ou internação.

Alternativa A: INCORRETA. Internação e ceftriaxona endovenosa são indicadas em pneumonias moderadas a graves, em crianças com compromisso respiratório, hipoxemia, vômitos que impedem terapia oral, tóxicas ou com complicações. No caso apresentado a criança está em bom estado, sem desconforto respiratório e sem derrame pleural, portanto internação com ceftriaxona é exagerada para início de tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. Penicilina cristalina (penicilina G endovenosa) é usada em quadros sérios quando há suspeita forte de pneumococo sensível ou na doença invasiva, sempre em ambiente hospitalar. Novamente, para uma criança clinicamente estável e manejável por via oral, a terapia IV não é indicada inicialmente.

Alternativa C: INCORRETA. Azitromicina, especialmente por via venosa, não é escolha de primeira linha para pneumonia lobar típica em pré-escolares, pois macrolídeos atuam melhor em pneumonias por agentes atípicos (Mycoplasma/Chlamydophila) — mais comuns em escolares e adolescentes. Além disso, o uso de macrolídeo como monoterapia empírica em criança pequena favorece falha terapêutica se o agente for pneumococo.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar tratamento domiciliar com amoxicilina (preferencialmente em dose adequada para pneumococo, por exemplo 80–90 mg/kg/dia em duas doses) e reavaliar ambulatorialmente é a conduta apropriada para uma criança de 4 anos e meio, com consolidação lobar, sem sinais de gravidade e com boa aceitação oral. Pedir reavaliação em 48–72 horas e orientar sinais de alarme (taquipneia importante, tiragem, cianose, recusa alimentar, letargia, febre persistente) garante segurança e permite intercambiar para terapia IV ou hospitalização se indicar. Duração típica: 5–7 dias em pneumonia não complicada, ajustando conforme evolução clínica.

Alternativa E: INCORRETA. Azitromicina oral não é a melhor opção empírica para consolidação lobar em pré-escolares porque não cobre de forma confiável o pneumococo e porque agentes atípicos são menos prováveis nessa faixa etária. Só se indica macrolídeo quando há suspeita clínica/epidemiológica de infecção por Mycoplasma ou em casos de alergia verdadeira às betalactâmicas, preferindo, ainda assim, avaliar risco/benefício local.

Resposta: Alternativa D