Dica do autor: Em idosos com hemorragia intracerebral, bater o olho na topografia do sangramento já dá uma grande pista do que aconteceu. Hemorragias lobares (cortex e substância branca cortico-subcortical), especialmente em pacientes muito idosos e com pressão arterial não muito elevada, apontam mais para angiopatia amiloide cerebral — depósitos de proteína beta-amiloide nas pequenas artérias leptomeníngeas e corticais que fragilizam a parede vascular e favorecem sangramentos espontâneos, geralmente superficiais e recorrentes. Já as hemorragias por hipertensão crônica tendem a ocorrer em locais profundos (gânglios da base, tálamo, ponte, cerebelo). Outras causas (malformações, anticoagulação, vasculites, ruptura de aneurisma) têm padrões e contextos clínicos diferentes: malformação arteriovenosa costuma causar sangramentos em pacientes mais jovens e frequentemente com história prévia de cefaleia/convulsão; anticoagulante eleva o risco geral de sangramento e pode agravar qualquer foco; vasculites produzem acometimento multifocal ou pequenos sangramentos; ruptura de aneurisma tipicamente provoca hemorragia subaracnóide, com quadro brusco de cefaleia intensa. O pulo do gato é correlacionar idade, topografia (lobo parietal), volume e pressão arterial: tudo aponta para angiopatia amiloide.

Alternativa A: INCORRETA. Malformação arteriovenosa pode causar hemorragia intracerebral cortical e lobar, mas costuma apresentar-se em pacientes mais jovens e frequentemente há história prévia de crise convulsiva ou cefaleia. Além disso, a AVM é uma lesão vascular congênita detectável por imagem vascular e não é a causa mais provável num idoso de 90 anos com hematoma lobar isolado e sem história sugestiva.

Alternativa B: INCORRETA. Uso de anticoagulante oral aumenta substancialmente o risco de hemorragia intracerebral e pode produzir hematomas lobares, especialmente em idosos. Porém, o enunciado não menciona uso de anticoagulação; sem essa informação, não é justificável elegê‑la como causa mais provável. Na prática, sempre que houver anticoagulação presente, ela entra como principal hipótese, mas aqui o dado-chave é a idade avançada e a localização lobar, que favorecem angiopatia amiloide.

Alternativa C: INCORRETA. Vasculites sistêmicas ou primárias do sistema nervoso central podem provocar infartos e, menos frequentemente, hemorragias multifocais ou petequiais. O padrão costuma ser mais difuso, com manifestações sistêmicas ou imagem com múltiplos focos; não é a apresentação típica de um hematoma lobar único em um idoso com normotensão arterial. Portanto, menos provável neste caso.

Alternativa D: CORRETA. Angiopatia amiloide cerebral é a causa clássica de hemorragias lobares em idosos. A deposição de beta‑amiloide nas artérias corticais fragiliza a parede vascular, levando a sangramentos espontâneos superficiais, frequentemente lobares (ex.: parietal), mesmo na ausência de hipertensão arterial severa. Além disso, tende a ocorrer em pacientes muito idosos e pode ser recorrente. O quadro descrito casa perfeitamente com essa hipótese.

Alternativa E: INCORRETA. Ruptura de aneurisma geralmente provoca hemorragia subaracnóidea — quadro de dor de cabeça súbita e intensa, muitas vezes com perda de consciência — e não tipicamente um hematoma lobar focal único. A menos que haja sangramento aneurismático intracerebral por aneurisma cortical raro, essa não é a explicação mais compatível com o caso descrito.

Resposta: Alternativa D