Dica do autor: O diagnóstico de diabetes mellitus pode ser fechado quando há glicemia de jejum ≥126 mg/dL em duas ocasiões diferentes, ou glicemia de 2 horas pós-75 g de glicose ≥200 mg/dL, ou HbA1c ≥6,5%. No caso em questão o paciente já apresenta dois valores de jejum acima de 126 mg/dL, então não é preciso ficar pedindo TTOG só para confirmar — o pulo do gato é bater o olho e saber que já temos diagnóstico. Após o diagnóstico, o manejo inicial sempre passa por mudança de estilo de vida (dieta, atividade física e perda de peso), mas a decisão sobre iniciar medicação leva em conta gravidade da hiperglicemia, sintomas, risco de hipoglicemia, comorbidades e função renal/hepática. Sulfonilureias e insulina trazem risco de hipoglicemia; tiazolidinedionas (glitazonas) causam retenção hídrica e pioram edema/insuficiência cardíaca; inibidores de alfa-glicosidase têm eficácia modesta e muitos efeitos gastrointestinais. As gliptinas (inibidores da DPP‑4) são uma opção atraente em pacientes obesos, sem alto risco de hipoglicemia e que têm função renal levemente comprometida, pois algumas drogas da classe têm ajuste ou há opções que não precisam de ajuste. Sempre avaliar a taxa de filtração glomerular antes de escolher e ajustar doses.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir TTOG não é necessário aqui — já temos dois jejum anormais que confirmam diabetes. Além disso, a opção proposta é iniciar glitazona (tiazolidinediona), que é pouco adequada: essas drogas favorecem retenção de líquidos e edema, podendo agravar insuficiência cardíaca ou edema de membros inferiores, justamente um achado presente no paciente (++/IV). Então, além de desnecessária a prova, a medicação escolhida é contraindicada à luz do quadro clínico.

Alternativa B: INCORRETA. Novamente o TTOG é desnecessário. A conduta inicial sempre inclui dieta e atividade física, mas entre fármacos as sulfonilureias não são a melhor escolha para início em paciente idoso/obeso: alto risco de hipoglicemia e ganho de peso. Hoje a prática costuma priorizar agentes com baixo risco de hipoglicemia e que favoreçam controle metabólico sem aumentar peso, sobretudo quando há alternativas melhores.

Alternativa C: INCORRETA. Acarbose é uma opção pouco potente, com eficácia modesta e efeitos gastrointestinais frequentes (flatulência, diarréia), não sendo escolha de primeira linha para novo diagnóstico de diabetes com glicemias desta magnitude. Além disso, repito: o TTOG não é necessário para confirmar o diagnóstico neste caso.

Alternativa D: CORRETA. O paciente já tem diagnóstico por glicemias de jejum repetidamente alteradas. A proposta de iniciar uma gliptina junto com mudanças de hábitos é adequada: essa classe tem baixo risco de hipoglicemia, costuma ser neutra em relação ao peso (útil em paciente obeso) e pode ser usada em presença de comprometimento renal leve, desde que se escolha o agente e ajuste a dose conforme a função renal (há opções que não exigem ajuste). Considerando também o edema presente (que contraindica glitazonas) e a ausência de hiperglicemia severa ou sintomas catabólicos que exijam insulina, a escolha é plausível e prática clínica aceita iniciá‑la quando metformina for contraindicada ou quando se busca evitar efeitos indesejáveis. De qualquer forma, é essencial avaliar TFG e considerar metformina como primeira linha quando a função renal permitir; se for impossível usar metformina, a gliptina é alternativa racional.

Alternativa E: INCORRETA. Insulina basal ou terapia insulinica não é indicada de rotina no diagnóstico de diabetes tipo 2 sem sintomas severos, perda de peso importante ou glicemias muito altas/estado hiperglicêmico descompensado. Insulina estaria reservada para situações agudas, risco de cetose, ou quando outras terapias não controlam a glicemia. No caso, começar com medidas não farmacológicas e uma medicação oral segura (como gliptina, conforme explicado) é mais razoável.

Resposta: Alternativa D