Dica do autor: Na diverticulite complicada com perfuração e peritonite generalizada, a gravidade vem da contaminação intraperitoneal franca, do risco de sepse e da alta probabilidade de falha de sutura em ambiente contaminado. O pulo do gato é reconhecer que, nessas condições, a prioridade é controlar a fonte infecciosa de forma definitiva e segura, minimizando tempo cirúrgico e risco de complicações anastomóticas. A operação de Hartmann — ressecção do segmento afetado com confecção de colostomia terminal e fechamento do coto retal — permite retirada do foco, evita anastomose em campo contaminado e torna o manejo mais seguro em pacientes instáveis. Em pacientes selecionados, hemodinamicamente estáveis, sem contaminação fecal e com boa condição tecidual, a ressecção primária com anastomose (às vezes com ileostomia de proteção) pode ser considerada, mas não é a regra para peritonite generalizada. Já tratamentos conservadores e drenagens percutâneas têm lugar quando a doença está localizada (abscesso confinado) e o paciente está estável. Fique ligado: na peritonite difusa, a cirurgia resolutiva imediata é necessária—bater o olho e saber que não dá pra só esperar.

Alternativa A: INCORRETA. Ressecção primária com anastomose pode ser adequada em pacientes selecionados com perfuração limitada, sem contaminação fecal abundante, hemodinamicamente estáveis e com tecido adequado, às vezes com ileostomia protetora. Porém, na peritonite generalizada o risco de deiscência é alto e essa opção não é a mais segura de rotina; portanto, nessa questão, marcada pela peritonite difusa, a ressecção primária não é a escolha preferencial.

Alternativa B: CORRETA. Operação de Hartmann é a conduta clássica para diverticulite perfurada com peritonite generalizada (contaminação fecal ou purulenta extensa) e/ou paciente com instabilidade. Permite controle definitivo da fonte com menor risco imediato de complicações por anastomose em campo contaminado, reduzindo mortalidade e morbilidade no cenário agudo. A colostomia pode ser revertida posteriormente em pacientes recuperados.

Alternativa C: INCORRETA. Drenagem percutânea do abscesso é uma ótima opção quando há coleções localizadas e bem delimitadas, com paciente estável. Mas na peritonite generalizada não há abscesso confinado passível de drenagem percutânea: existe contaminação difusa do abdome, exigindo abordagem cirúrgica exploradora e controle de fonte, não apenas drenagem.

Alternativa D: INCORRETA. Tratamento conservador (jejum, hidratação, antibióticos) é indicado para diverticulite não complicada ou para algumas complicações localizadas sem peritonite. Na peritonite generalizada, essa conduta é insuficiente e coloca o paciente em risco de sepse progressiva; exige-se intervenção cirúrgica imediata.

Alternativa E: INCORRETA. Fazer tratamento conservador seguido de colostomia transversal não é uma estratégia adequada para peritonite difusa. A colostomia transversal sem ressecar o segmento doente não resolve a fonte no foco de doença diverticular perfurada; além disso, a expectativa é de cirurgia de controle imediato (ressecção) em peritonite franca.

Resposta: Alternativa B