Dica do autor: Quando o paciente é imunossuprimido e o quadro é subagudo — dias a semanas — com cefaleia progressiva, febre e alteração do nível de consciência, o cérebro costuma estar sendo atacado por agentes que geram resposta inflamatória do tipo linfocitária. O pulo do gato é bater o olho no líquor: pleocitose com predomínio de linfócitos, proteínas aumentadas e glicose reduzida aponta mais para etiologias tuberculosa ou fúngica do que para meningites bacterianas purulentas clássicas. Entre os fungos, Cryptococcus neoformans é figura carimbada em imunossuprimidos (especialmente com imunodeficiência celular), cursando como meningite subaguda, frequentemente com hipertensão de pressão de abertura no LCR e possibilidade de diagnóstico por exame direto (India ink), teste de antígeno criptocócico no LCR/soro e cultura em meio apropriado. No manejo, a abordagem inicial é a identificação rápida e o tratamento antifúngico de indução (anfotericina B ± 5-FU) seguido de fluconazol na consolidação/conduta - ou seja, é uma emergência com apresentação menos fulminante que a meningite meningocócica, mas que exige suspeita clínica afiada.

Alternativa A: INCORRETA. Neisseria meningitidis causa, em geral, meningite aguda e purulenta com início rápido (horas a poucos dias), sinais meníngeos bem marcados e líquor com pleocitose neutrofílica franca, proteína elevada e glicose usualmente reduzida. Em imunossuprimidos pode ocorrer, claro, mas o padrão temporal e citológico é mais compatível com bactéria piogênica — aqui o enunciado descreve quadro subagudo com predomínio linfocitário, o que afasta a meningococcemia como primeira hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Cryptococcus neoformans é o agente mais provável. Em pacientes com deficiência da imunidade celular (HIV avançado, corticoterapia, imunossupressão), cursa tipicamente com meningite subaguda: cefaleia progressiva, febre e alterações mentais. No líquor observa‑se pleocitose com predomínio linfocitário (por vezes discreta), proteínas aumentadas, glicose baixa e frequentemente pressão de abertura muito elevada. O diagnóstico é confirmado por antígeno criptocócico, pesquisa ao India ink e cultura. Por isso, nesta situação clínica e com esse padrão de LCR, o cryptococcus é a aposta correta.

Alternativa C: INCORRETA. Mycobacterium tuberculosis também produz meningite subaguda com líquor linfocitário, hipoglicorraquia e proteinorraquia marcada — é uma hipótese real em quadros subagudos, sobretudo em áreas endêmicas ou com sinais basilares na neuroimagem. Contudo, no contexto de imunossupressão aguda e no Brasil, o cryptococcus é causa mais frequentemente associada a apresentações meníngeas subagudas e com o padrão descrito; além disso, a tuberculose meníngea costuma ter evolução mais lenta e manifestações radiológicas/epidemiológicas que ajudam a diferenciá‑la. Portanto, apesar de possível, não é a melhor escolha para este enunciado.

Alternativa D: INCORRETA. Listeria monocytogenes provoca meningite em neonatos, idosos e imunossuprimidos, mas habitualmente com quadro mais agudo/subagudo e líquor com neutrófilos ou misto, além de ter predileção por abscessos cerebrais ou meningoencefalite focal em alguns casos. A hipoglicorraquia pode ocorrer, mas o padrão clínico e citológico do enunciado favorece mais infecções por fungos ou micobactérias do que Listeria.

Resposta: Alternativa B