Dica do autor: A colecistite enfisematosa é uma forma grave de infecção da vesícula biliar causada por bactérias formadoras de gás (frequentemente Clostridium spp., Escherichia coli, Klebsiella), caracterizada por necrose mural e produção de gás na parede ou na luz da vesícula. Clinicamente tende a ocorrer em pacientes imunocomprometidos, diabéticos ou gravemente enfermos — e queimados graves entram nisso por imunossupressão, lesão sistêmica e múltiplas intervenções. O pulo do gato no manejo é o controle precoce da fonte infecciosa sem submeter o paciente a um procedimento cirúrgico de grande porte enquanto estiver hemodinamicamente instável. A colecistostomia percutânea guiada por imagem permite drenagem e descompressão da vesícula com risco anestésico e fisiológico muito menor, sendo um procedimento de ponte que reduz mortalidade e permite tempo para estabilização e otimização antes de uma eventual colecistectomia definitiva. Enquanto isso, antibioticoterapia de largo espectro dirigida aos gram-negativos e anaeróbios e suporte intensivo são fundamentais.

Alternativa A: INCORRETA. A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é indicada para obstrução do colédoco, retirada de cálculos do ducto biliar principal ou descompressão em colangite. Na colecistite enfisematosa o problema primário é a vesícula necrosada com produção de gás; a CPRE não resolve a fonte infecciosa vesicular e não é técnica de escolha para controle inicial em paciente instável.

Alternativa B: CORRETA. A colecistostomia percutânea é o procedimento de escolha em pacientes com colecistite aguda grave ou enfisematosa que estejam em alto risco cirúrgico ou hemodinamicamente instáveis. Pode ser feita à beira do leito ou em hemodinâmica, guiada por ultrassom ou tomografia, proporciona alívio da pressão, drenagem do conteúdo purulento e diminuição do foco séptico com baixa morbidade imediata. É, na prática, a ponte terapêutica: estabiliza o paciente, permite controle da infecção e posterior reeavaliação para colecistectomia eletiva quando as condições melhorarem.

Alternativa C: INCORRETA. A colecistectomia convencional (aberta) é uma opção definitiva e pode ser necessária em situações de falha da drenagem percutânea ou quando houver peritonite franca/complicações locais. Contudo, realizar laparotomia em paciente queimado, séptico e instável aumenta muito a mortalidade perioperatória. Portanto, não é a melhor conduta inicial quando há alternativa menos agressiva e eficaz para controle de fonte.

Alternativa D: INCORRETA. A colecistectomia videolaparoscópica é, em geral, o tratamento de escolha em pacientes estáveis com colecistite aguda. Em pacientes instáveis, com risco anestésico elevado, choque séptico ou alteração da parede abdominal (como necrose extensa ou grande fragilidade tecidual), a pneumoperitônio e a manipulação laparoscópica podem ser mal tolerados. Logo, não é a melhor opção imediata neste caso.

Resposta: Alternativa B