Dica do autor: Bleeding varicoso em hipertensão portal é uma emergência que demanda manejo simultâneo de via aérea, circulação e controle da hemorragia. O pulo do gato é iniciar medidas que reduzam rapidamente a pressão portal e contenham o sangramento antes de qualquer manobra diagnóstica definitiva: vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, análogo da vasopressina, ou octreotida/somatostatina) devem ser administrados tão logo o diagnóstico clínico seja provável, pois diminuem o fluxo portal e a taxa de sangramento. Paralelamente faz-se ressuscitação volêmica controlada e transfusão com alvo hemoglobínico conservador (geralmente 7–8 g/dL, evitando reexpansão excessiva que aumente pressão portal). Antibiótico profilático é mandatório em paciente cirrótico com sangramento (reduz mortalidade e recidiva). A endoscopia digestiva alta terapêutica (preferencialmente ligadura elástica para varizes esofágicas) deve ocorrer o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 12 horas após estabilização hemodinâmica. Técnicas de salvamento (balão de Sengstaken-Blakemore, TIPS) ficam reservadas para falha endoscópica/medicamentosa. Por fim, transfusões de plasma fresco congelado e correção de coagulação só quando coagulopatia grave comprovada ou indicação específica; não são medidas iniciais rotineiras.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar terlipressina (ou octreotida/somatostatina) imediatamente e programar endoscopia digestiva alta terapêutica é a conduta inicial ideal. A droga vasoativa reduz rapidamente a pressão portal e a perda sanguínea, e a endoscopia, após estabilização, permite controle definitivo (ligadura elástica para varizes esofágicas ou tratamento específico para varizes gástricas). Começar o vasoativo antes da endoscopia é chave — não espere o exame para tratar.

Alternativa B: INCORRETA. Transfusão de plasma fresco congelado não é a medida inicial de escolha. PFC é indicado quando há coagulopatia grave e correlação clínica (ou necessidade de procedimentos invasivos), mas rotineiramente não corrige risco de sangramento varicoso e pode sobrecarregar volume. A prioridade é ressuscitar de forma controlada e usar hemocomponentes conforme alvo hemoglobínico; administrar PFC sem indicação aumenta riscos e atrasa medidas hemostáticas específicas.

Alternativa C: INCORRETA. Paracentese diagnóstica não tem papel no manejo inicial de hematêmese por varizes. Paracentese é indicada em ascite tensa ou para avaliar infecção do líquido ascítico, mas não ajuda a controlar hemorragia gastrointestinal aguda. Neste cenário, gastar tempo com paracentese pode atrasar terapia vasoativa e endoscopia.

Alternativa D: INCORRETA. Cirurgia de emergência para ligadura de varizes é raramente indicada como primeira linha. A cirurgia aberta ou shunts cirúrgicos são procedimentos de alto risco em cirróticos e só entram quando terapias menos invasivas falham e não há possibilidade de TIPS. A ligadura endoscópica é a abordagem de escolha inicial. Procedimento cirúrgico emergencial é exceção, não regra.

Resposta: Alternativa A