Dica do autor: O quadro descrito é clássico de peritonite bacteriana espontânea (PBE) em paciente cirrótico: ascite de instalação aguda, dor abdominal, líquido turvo e contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico acima de 250 células/mm³. O pulo do gato é lembrar que, na PBE, o manejo imediato salva rins e vidas — a conduta inicial é empírica e não espera cultura. A primeira linha é iniciar antibioticoterapia de amplo espectro contra gram-negativos entéricos (terceira geração de cefalosporinas endovenosas são a escolha padrão), associada à infusão de albumina em pacientes com risco de disfunção renal (creatinina sérica elevada ou albuminemia baixa), para reduzir a incidência de insuficiência renal hepatorrenal e mortalidade. Paracenteses seriadas e cultura do líquido são importantes, mas a terapia empírica deve ser iniciada imediatamente após a retirada do líquido para diagnóstico. Procedimentos invasivos como laparoscopia, exames endoscópicos ou avaliação para transplante têm papel em contextos específicos, mas não substituem o tratamento antibiótico emergencial da PBE.

Alternativa A: INCORRETA. A laparoscopia diagnóstica não é indicativa como primeira conduta em suspeita de PBE. A decisão diagnóstica se baseia na paracentese e na contagem de PMN no líquido ascítico; a laparoscopia é desnecessária e expõe o paciente a riscos sem benefício imediato. Primeiro trata-se a infecção empírica; procedimentos invasivos só se justificam se houver dúvida diagnóstica persistente ou outra suspeita intra-abdominal que não seja explicada pela PBE.

Alternativa B: INCORRETA. Endoscopia urgente não é a primeira linha para esse quadro. Endoscopia é indicada quando há suspeita de hemorragia digestiva alta (por ex., hematêmese, melena, instabilidade hemodinâmica) ou para tratar sangramentos varicosos, não para manejo inicial de PBE. Fazer endoscopia atrasaria o tratamento antibiótico sem trazer benefício no contexto descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Avaliar para transplante hepático é importante na evolução global do paciente cirrótico descompensado, mas não é a conduta imediata diante de PBE aguda. Primeiro objetivo é controlar a infecção e prevenir falência orgânica (especialmente renal). A avaliação para transplante pode ser considerada após estabilização ou em casos de descompensação refratária, mas não substitui a antibioticoterapia emergencial.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar antibioticoterapia imediatamente é a conduta correta. Na prática, após paracentese diagnóstica que mostra PMN ≥ 250/mm³, inicia-se terapia empírica IV — clássico é cefotaxima ou ceftriaxona (terceira geração de cefalosporina). Além disso, este paciente tem creatinina elevada (1,9 mg/dL) e albumina baixa (2,1 g/dL), o que o coloca em maior risco de disfunção renal; recomenda-se administrar albumina IV nas doses indicadas para PBE (por exemplo 1,5 g/kg ao diagnóstico e 1,0 g/kg no dia 3, conforme protocolo institucional) para reduzir risco de síndrome hepatorrenal. Culturas do líquido ascítico e hemoculturas devem ser coletadas, mas o início do antibiótico não deve aguardar o resultado.

Resposta: Alternativa D