Dica do autor: A ascite pancreática ocorre pelo extravasamento de secreções ricas em enzimas digestivas para a cavidade peritoneal, geralmente devido à ruptura do ducto pancreático principal ou da parede de um pseudocisto. Os critérios diagnósticos clássicos incluem amilase ascítica muito elevada (tipicamente > 1.000 U/L, podendo ultrapassar 5.000 U/L), além de proteínas aumentadas e cultura geralmente negativa (afastando peritonite bacteriana primária). O manejo inicial é conservador: repouso pancreático (nutrição parenteral ou enteral jejunal), uso de análogos da somatostatina como octreotide e drenagens repetidas. Quando não há resposta após algumas semanas, como no caso descrito, a próxima etapa é o tratamento intervencionista. Em pacientes com pancreatite crônica com ducto pancreático principal dilatado, a cirurgia mais indicada é a pancreatojejunostomia em Y de Roux (procedimento de Puestow), que promove a drenagem interna do ducto, reduzindo a pressão e controlando o extravasamento. Esse procedimento, além de tratar a ascite refratária, ajuda no controle da dor em pacientes com pancreatite crônica avançada.

Alternativa A: INCORRETA. Punções seriadas podem ser feitas temporariamente para alívio sintomático, mas não resolvem a causa de base. Além disso, associar diálise peritoneal nesse contexto é inadequado e até arriscado, pois poderia ampliar perdas proteicas e piorar o estado nutricional.

Alternativa B: CORRETA. A cirurgia de drenagem interna com pancreatojejunostomia (Puestow) é a conduta de escolha quando há ruptura ductal distal associada a ducto pancreático principal dilatado e falha do tratamento clínico. É uma cirurgia de descompressão e drenagem, que permite controlar tanto a ascite como os sintomas da pancreatite crônica.

Alternativa C: INCORRETA. O transplante hepático não tem papel no manejo da ascite pancreática, já que o problema não está no fígado, mas no ducto pancreático. Não há disfunção hepática primária para justificar essa opção.

Alternativa D: INCORRETA. O uso de antibióticos e drenagem cirúrgica externa seria indicado em caso de infecção associada, o que não foi descrito no caso. A cultura do líquido foi negativa, e o quadro é de ascite pancreática refratária não infecciosa.

Alternativa E: INCORRETA. A nutrição parenteral total pode ser parte do manejo inicial conservador, mas não é solução definitiva. Prolongar essa conduta de forma indefinida, frente à falha terapêutica, apenas mantém o paciente em risco nutricional e de complicações infecciosas relacionadas ao cateter.

Resposta: Alternativa B