Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro típico da demência por corpos de Lewy (DCL). Essa condição costuma se apresentar em idosos com flutuações marcantes do nível de consciência e da atenção, alucinações visuais recorrentes e sinais parkinsonianos leves ou moderados. Outra peça-chave é o transtorno comportamental do sono REM (sonhos vívidos, movimentos durante o sono), que muitas vezes antecede ou acompanha o quadro cognitivo. Ao contrário da doença de Alzheimer, a memória episódica pode estar relativamente preservada no início, enquanto funções como atenção, visuoespacialidade e funções executivas são afetadas precocemente. Neuroimagem estrutural pode ser pouco específica — atrofia cortical difusa ou exames normais não descartam o diagnóstico. Na prática clínica, a história (flutuação cognitiva + alucinações visuais + parkinsonismo, com início relativamente insidioso) bate forte a favor de DCL. Fique ligado também na regra do primeiro ano: quando os sintomas cognitivos aparecem antes ou dentro de um ano do parkinsonismo, a hipótese mais provável é DCL; se a parkinsonismo precede a demência por mais de um ano, pensa-se em doença de Parkinson com demência.

Alternativa A: INCORRETA. Demência vascular geralmente tem história de eventos vasculares, déficit neurológico focal intermitente ou curso em degraus, além de alterações isquêmicas/infartos visíveis na tomografia ou ressonância. Aqui o paciente tem início insidioso, sem déficits focais, sem história de AVC e neuroimagem sem lesões vasculares marcantes, então não bate com demência vascular.

Alternativa B: INCORRETA. Doença de Alzheimer começa tipicamente com prejuízo da memória episódica e progressão lenta da amnésia e outras áreas cognitivas. Alucinações visuais, flutuações marcantes do nível de consciência e quadro parkinsoniano tão precocemente não são características iniciais clássicas da Alzheimer. Além disso, a manutenção relativa da autonomia e a presença de alucinações visuais fazem pensar em outro diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. A encefalopatia por Creutzfeldt–Jakob tem evolução muito rápida (semanas a poucos meses), com deterioração mental acelerada, mioclonias, sinais de motricidade central e alterações eletrofisiológicas/neuroimagem características. O quadro descrito é subagudo/crônico, com flutuação e alucinações visuais, o que não combina com CJD.

Alternativa D: CORRETA. Demência por corpos de Lewy é justamente a explicação que concilia todos os achados: flutuações cognitivas (confusão intermitente), alucinações visuais bem estabelecidas, parkinsonismo com rigidez, transtorno do sono e preservação relativa da memória nas fases iniciais. A neuroimagem pode mostrar atrofia inespecífica ou ser quase normal, o que não afasta o diagnóstico. A pontuação do Mini Mental (24) indica comprometimento leve a moderado, compatível com estágios iniciais da DCL.

Alternativa E: INCORRETA. Degeneração frontotemporal costuma debutar mais precocemente (50–65 anos em média) e cursa com alterações comportamentais marcantes, desinibição, mudança de personalidade ou afasias progressivas, muitas vezes sem alucinações visuais proeminentes nem parkinsonismo inicial clássico como no caso. Aqui o perfil comportamental e a idade não são típicos de DFT.

Resposta: Alternativa D