Dica do autor: O paciente apresenta um quadro compatível com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave, com sinais clínicos de descompensação sistêmica. Para definir a necessidade de internação hospitalar, é fundamental aplicar escores clínicos validados como o CURB-65, recomendado por diretrizes como as da SBPT e da IDSA/ATS. O CURB-65 avalia cinco critérios:

• C: Confusão mental
• U: Ureia > 50 mg/dL (não disponível no enunciado)
• R: Frequência respiratória ≥ 30 irpm
• B: Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg
• 65: Idade ≥ 65 anos

Cada critério soma 1 ponto. O escore total varia de 0 a 5, e orienta o manejo:

• 0–1 ponto: tratamento ambulatorial
• 2 pontos: considerar internação hospitalar
• ≥3 pontos: internação obrigatória, preferencialmente em UTI

Neste caso, o paciente preenche:

• Confusão mental → 1 ponto
• FR = 32 → 1 ponto
• Idade = 72 anos → 1 ponto

Total: 3 pontos → indicação formal de internação.

Nota:  Um ponto essencial neste caso é compreender corretamente o critério utilizado. Pelas diretrizes brasileiras da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, que costumam nortear as provas de residência, a pontuação ocorre apenas quando a pressão arterial sistólica é inferior a 90 mmHg ou a diastólica é inferior a 60 mmHg. Como o paciente apresenta exatamente 90/60 mmHg, esse parâmetro não deve ser pontuado. É importante lembrar que algumas recomendações internacionais consideram diastólica ≤ 60 mmHg, o que poderia modificar a interpretação desse item. No entanto, para fins de prova no contexto nacional, deve-se seguir o critério da SBPT. Ainda assim, mesmo que esse ponto fosse atribuído, o gabarito da questão permaneceria inalterado. (0 pontos)

Além disso, apresenta hipoxemia (SpO₂ 88%) e comorbidades (DM2, HAS), o que aumenta ainda mais a gravidade clínica. Nesse contexto, o tratamento ideal deve ser iniciado ainda no pronto-socorro, com antibióticos venosos empíricos voltados aos agentes típicos e atípicos da PAC, sem extrapolar a cobertura antimicrobiana — já que o paciente não possui fatores de risco para Pseudomonas ou MRSA. O esquema preferencial é Ceftriaxona + Azitromicina, que cobre Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella e Mycoplasma, principais agentes da PAC grave.

Alternativa A: INCORRETA. O tratamento ambulatorial com Amoxicilina é destinado a casos leves, sem comorbidades e sem sinais de gravidade. Neste cenário, seria uma conduta inapropriada e de alto risco clínico.

Alternativa B: INCORRETA. Embora reconheça corretamente a gravidade do quadro, não é necessária internação em UTI, a escolha por Vancomicina e Piperacilina-Tazobactam extrapola a necessidade clínica, já que não há risco evidente para MRSA nem Pseudomonas.

Alternativa C: INCORRETA. Observar por 6 horas um paciente com CURB-65 igual a 4, hipoxemia e confusão mental é uma conduta contraindicada, pois há risco de rápida deterioração clínica.

Alternativa D: CORRETA. O esquema Ceftriaxona + Azitromicina é recomendado para PAC grave sem fatores de risco para germes multirresistentes. Além disso, a internação hospitalar em UTI é mandatória pelo escore CURB-65 ≥ 3 e pelo quadro clínico apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Azitromicina isolada seria indicada apenas em casos leves e ambulatoriais, o que não corresponde à gravidade do caso.

Resposta: Alternativa D