Dica do autor: A hemorragia digestiva alta (HDA) secundária à úlcera péptica continua sendo uma das principais emergências gastrointestinais na prática médica. A classificação de Forrest é uma ferramenta essencial para estratificar o risco de ressangramento e definir condutas. A Forrest Ia, como no caso descrito, representa sangramento ativo em jato (spurting), o tipo com maior risco de ressangramento (>90%), exigindo intervenção endoscópica imediata e efetiva.

Após o controle inicial do sangramento — por métodos como injeção submucosa de adrenalina e eletrocoagulação —, a principal preocupação passa a ser a recidiva do sangramento, que, quando ocorre, pode indicar falha do tratamento endoscópico. Nessas situações, uma nova abordagem endoscópica é o passo seguinte. A terapia endoscópica repetida é eficaz na maioria dos casos e evita, muitas vezes, a necessidade de cirurgia.

Só se houver falha na segunda tentativa endoscópica ou instabilidade hemodinâmica persistente é que se indica o tratamento cirúrgico ou angiografia com embolização. O uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) intravenosos em altas doses também é fundamental no manejo clínico, mas não substitui a reabordagem endoscópica em caso de ressangramento.

Vamos analisar as alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A gastrectomia total é uma cirurgia de grande porte, reservada para situações muito específicas, como neoplasias gástricas avançadas. No contexto de úlcera péptica sangrante, mesmo com recidiva, essa não é a primeira escolha terapêutica. O paciente ainda se encontra hemodinamicamente estável e já respondeu ao controle inicial do sangramento, portanto, não há indicação de cirurgia radical neste momento.

Alternativa B: INCORRETA. A antrectomia com vagotomia laparoscópica é uma opção cirúrgica mais conservadora, utilizada em casos de úlceras refratárias ao tratamento clínico ou com ressangramento persistente. No entanto, o próximo passo em casos de ressangramento com estabilidade hemodinâmica ainda é a reendoscopia com nova tentativa de hemostasia, e não a abordagem cirúrgica imediata.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de IBPs intravenosos em altas doses (como omeprazol 80 mg em bolus seguido por 8 mg/h em bomba de infusão contínua) faz parte do manejo adjuvante, pois ajuda a estabilizar o coágulo e reduz o risco de novo sangramento. Contudo, diante de novo episódio de hematêmese, o tratamento clínico isolado não é suficiente. A conduta adequada deve ser mais intervencionista.

Alternativa D: CORRETA. O paciente apresentou ressangramento após tratamento endoscópico inicial, mas encontra-se estável. Nessa situação, a repetição da endoscopia com nova tentativa de hemostasia é o passo indicado, já que a taxa de sucesso da segunda abordagem endoscópica é alta. Somente após falha dessa nova intervenção é que se consideram medidas mais invasivas como cirurgia ou embolização arterial.

Resposta: Alternativa D