Dica do autor: Estamos diante de uma fibrilação atrial com resposta ventricular muito rápida e quadro de instabilidade hemodinâmica (PAS 70 mmHg, taquipneia, sinais de perfusão prejudicada). O traço "irregularmente irregular" e a variação da intensidade da primeira bulha entre batimentos são clássicos para FA. Em pacientes instáveis, o pulo do gato é: não fica rodando com medicação que demora a fazer efeito — faz cardioversão elétrica sincronizada urgente. Para taquiarritmias originadas no átrio com comprometimento hemodinâmico, a cardioversão elétrica restaura imediatamente ritmo sinusal e melhora perfusão. Sobre anticoagulação: quando a instabilidade é grave, a reversão imediata tem prioridade; em casos eletivos, avalia-se tempo desde o início (<48 h permite cardioversão sem anticoagulação prévia em pacientes de baixo risco, mas depois ou em dúvida anticoagula-se antes ou imediatamente após a cardioversão). Sedação e suporte ventilatório/vasopressores devem ser considerados conforme necessidade. No contexto do "holiday heart" (binge alcoólico) e desidratação, desencadeantes podem ser transitórios, mas não mudam a conduta emergencial quando há queda pressórica.

Alternativa A: CORRETA. Realização de cardioversão elétrica é a conduta apropriada. O paciente apresenta fibrilação atrial com resposta ventricular rápida e sinal claro de instabilidade (hipotensão significativa). Nesses casos, a indicação é cardioversão elétrica sincronizada imediata para restauração do ritmo e estabilização hemodinâmica. A sedação rápida e adequada antecede o choque quando possível; não se perde tempo com fármacos lentos. Após reversão, investigar e tratar desencadeantes (desidratação, síndrome alcoólica) e definir necessidade de anticoagulação.

Alternativa B: INCORRETA. Ressuscitação volêmica (reposição de volume) pode ser necessária se houver componente hipovolêmico agudo, mas, isoladamente, não é a resposta definitiva para fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica. Além disso, dar volume sem reverter o ritmo rápido pode não corrigir a perfusão e pode até agravar edema pulmonar se a função ventricular estiver comprometida. A prioridade é controlar o ritmo/ritmo cardíaco de forma imediata — ou seja, cardioversão elétrica.

Alternativa C: INCORRETA. Administração de metoprolol endovenoso (bloqueador beta) poderia ser útil para controle da frequência em pacientes hemodinamicamente estáveis com taquicardia supraventricular, mas é contraindicada em choque ou hipotensão severa (PAS 70 mmHg). Além disso, a droga leva tempo para efeito pleno e poderia piorar a perfusão ao reduzir contratilidade e pressão arterial. Em paciente instável, não é a escolha inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Amiodarona endovenosa é um antiarrítmico útil em várias taquiarritmias e pode ser usada quando cardioversão elétrica não é possível ou para manutenção do ritmo após reversão. No entanto, sua ação não é imediata como a cardioversão elétrica, e em cenário de instabilidade hemodinâmica grave a prioridade é a cardioversão sincronizada. Amiodarona também pode causar hipotensão ao ser administrada rapidamente, o que desaconselha seu uso isolado como primeira medida aqui.

Resposta: Alternativa A