Dica do autor: Trata‑se do quadro clássico de fibrilação atrial (FA): ritmo irregular, ausência de ondas P e história recente de síncope/oligossíncope com palpitações e aumento da frequência cardíaca. O que manda o jogo aqui é primeiro avaliar estabilidade hemodinâmica e, em seguida, estimar o tempo de existência da FA e o risco tromboembólico (CHA2DS2‑VASc). Em paciente hemodinamicamente estável, não se faz cardioversão elétrica de urgência; se a FA persiste por mais de 48 horas (ou tempo de início desconhecido), existe risco de trombo no átrio esquerdo e a conduta padrão é anticoagular antes de tentar cardioversão — ou então realizar ecocardiograma transesofágico (TEE) para excluir trombo se houver indicação de cardioversão imediata. O pulo do gato: anticoagulação não é luxo — é preventiva. Hoje, em rotina, os anticoagulantes orais diretos são preferíveis, mas em esquemas clássicos inicia‑se anticoagulação plena (heparina) e em seguida anticoagulação oral com ajuste (warfarina) quando indicado; isso reduz o risco de acidente vascular cerebral. Como o paciente tem hipertensão e diabetes, seu escore CHA2DS2‑VASc é suficiente para indicar anticoagulação. Portanto, para um paciente estável com FA de duração superior a 48 horas, a conduta imediata mais adequada é iniciar anticoagulação plena enquanto se planeja estrategia definitiva (controle de ritmo ou de frequência), e só pensar em cardioversão depois de adequada proteção tromboembólica ou exclusão de trombo por TEE.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas monitorar 48 horas esperando reversão espontânea não é aceitável aqui. Primeiro, o episódio inicial ocorreu uma semana antes, ou seja, a FA já tem duração superior a 48 horas, e o paciente tem fatores de risco (hipertensão e diabetes) que elevam o risco tromboembólico; deixar sem anticoagulação expõe‑o a AVC. Além disso, ele relata sintomas persistentes (palpitações) e ritmo novo não documentado por 10 anos, então não é prudente optar só pela vigilância sem proteção antitrombótica.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhar para cardioversão elétrica imediata só é indicado se houver instabilidade hemodinâmica (hipotensão severa, isquemia miocárdica, edema agudo de pulmão grave, choque). Este paciente está relativamente estável: PA 140/90, FC 105 bpm e recuperado da síncope. Além disso, como a FA tem >48 horas de evolução, a cardioversão elétrica sem proteção anticoagulante prévia (ou sem TEE que exclua trombo) pode mobilizar trombos e causar AVC. Portanto, não é conduta imediata correta.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar ecocardiograma transesofágico para buscar trombo no átrio esquerdo é uma opção válida quando se pretende cardivertir o paciente de forma precoce: se o TEE excluir trombo, pode‑se realizar cardioversão mesmo com FA de duração desconhecida/>48 h. Contudo, no presente caso o paciente não tem indicação urgente de cardioversão (estável) e o passo imediato mais apropriado é iniciar anticoagulação plena para reduzir o risco tromboembólico. O TEE é uma ferramenta para viabilizar cardioversão imediata, não substitui a necessidade de anticoagulação quando a estratégia escolhida é aguardar e depois cardioversão eletiva.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar anticoagulação plena (heparinização) e transição para anticoagulação oral (esquema clássico com varfarina) é a conduta imediata mais adequada para este paciente estável com FA nova de >48 horas e escore de risco que indica proteção contra AVC. O objetivo é reduzir o risco de tromboembolismo enquanto se avalia estratégia definitiva (controle de ritmo ou de frequência) ou se programa cardioversão eletiva após anticoagulação adequada. Observação prática: hoje os anticoagulantes orais diretos são geralmente preferidos quando não há contraindicação, mas a alternativa apresentada (heparina + warfarina) é uma alternativa clássica e aceitável em contexto de emergência/hospitalar para iniciar proteção imediata.

Alternativa E: INCORRETA. Administrar antiarrítmico IV para tentar reversão farmacológica não é a prioridade imediata em paciente estável com FA de duração superior a 48 horas sem anticoagulação prévia, pois a reversão pode aumentar o risco de embolia sistêmica se houver trombo atrial. Além disso, a escolha de antiarrítmico depende de comorbidades e segurança; a prioridade inicial aqui é proteção tromboembólica e controle sintomático da frequência.

Resposta: Alternativa D