Dica do autor: Hipernatremia em lactentes com diarreia e vômitos é, em geral, consequência de perda de água livre e sódio com predomínio da água, levando à hiperosmolaridade extracelular e encolhimento celular — o que explica irritabilidade e risco neurológico. O manejo tem duas prioridades: 1) ressuscitar o volume intravascular com solução isotônica para corrigir perfusão e apoiar órgãos; 2) corrigir a hipernatremia lentamente quando ela é provável crônica (sintomas >48 h), porque o cérebro acumula osmóis idiogênicos que protegem do encolhimento; se você baixar o Na+ muito rápido, ocorre edema cerebral. Regra prática: após estabilizar hemodinamicamente, reduzir Na+ a uma velocidade segura (não mais que ~10–12 mEq/L em 24 h, ou ~0,5 mEq/L/h). Insulina só entra em cena se houver quadro de cetoacidose diabética; usar soluções com glicose isoladamente para expansão inicial é inadequado — primeiro isotônico, depois ajuste hídrico e eletrolítico com cálculo do déficit de água livre e controle glicêmico se necessário.

Alternativa A: INCORRETA. A administração imediata de insulina não é indicada sem evidência de cetoacidose (glicemia isolada alta não significa DKA). Expandir apenas com glicose a 5% sem sódio é inadequado para ressuscitação: Glicose 5% é, na prática, água livre após metabolismo e pode causar queda rápida do Na+, além de não corrigir o componente volêmico intravascular. O primeiro passo é sempre solução isotônica para restaurar perfusão.

Alternativa B: INCORRETA. Fenobarbital não tem papel no tratamento da hipernatremia ou da desidratação aguda sem crise convulsiva. A expansão rápida com solução de glicose a 2,5% sem sódio expõe a criança ao risco de correção acelerada do Na+ (e edema cerebral) e não corrige adequadamente o volume intravascular. Além disso, correção rápida é especialmente perigosa quando o quadro dura vários dias.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar reposição volêmica com soluções isotônicas (soro fisiológico 0,9% ou outros cristaloides isotônicos) é o passo inicial correto para tratar desidratação e hipotensão. Em lactentes com hipernatremia provavelmente crônica (quadro de 4 dias), a correção do excesso de sódio deve ser feita de forma lenta — por mais de 48 horas — para evitar edema cerebral. Depois da estabilização hemodinâmica, calcula‑se o déficit de água livre e ajusta‑se a taxa de infusão visando redução gradual do Na+ (meta segura: ~10–12 mEq/L por 24 h).

Alternativa D: INCORRETA. Ringer lactato pode ser usado para reanimação volêmica, mas a meta de reduzir o Na+ para 140 mEq/L em 24 horas é perigosa em hipernatremia crônica — é uma queda muito rápida e pode causar edema cerebral. Além disso, a prioridade inicial é correção do volume com isotônicos, e a velocidade de correção do Na+ deve ser conservadora.

Alternativa E: INCORRETA. Insulina imediata e fenobarbital são desnecessários aqui: insulina só se justifica em cetoacidose; fenobarbital só em convulsão. A expansão com glicose a 5% sem sódio como único meio de reposição é inadequada para correção volêmica e pode promover queda rápida do Na+.

Resposta: Alternativa C