Dica do autor: A hipertensão intracraniana (HIC) no traumatismo cranioencefálico é uma emergência neuroclínica: o objetivo é proteger o cérebro mantendo adequada perfusão e evitando herniações. O pulo do gato é entender que medidas rápidas e dirigidas salvam tecido nervoso — reanimação com via aérea e oxigenação, correção de hipotensão, elevação da cabeceira, sedação e controle da PaCO2 (hiperventilação temporária se houver risco imediato de herniação) são intervenções iniciais. Quando há suspeita de herniação transtentorial, não se pode esperar para monitorizar: terapias osmoterápicas bolus (manitol ou solução salina hipertônica) são indicadas para reduzir volume cerebral e pressão. Importante saber limites e contraindicações: manitol promove diurese osmótica e redução de hematócrito/viscosidade; a osmolaridade sérica deve ser monitorada, evitando valores muito altos; em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos, manitol pode agravar a instabilidade, então a solução salina hipertônica muitas vezes é preferível. Barbitúricos reduzem metabolismo cerebral e podem diminuir a PIC refratária, porém deprimem hemodinamicamente — cuidado com choque. Corticoides não melhoram desfecho em TCE e não são indicados para reduzir PIC em lesão parenquimatosa traumática (são úteis em edema vasogênico por tumor/abscesso). A pressão de perfusão cerebral (PPC ou CPP) é o gradiente MAP − PIC: o alvo usual é manter CPP entre cerca de 60–70 mmHg; abaixo disso o risco de isquemia aumenta. Fique ligado: a abordagem é escalonada, com medidas gerais, terapias médicas dirigidas e indicação cirúrgica quando necessário.

Alternativa A: CORRETA. Em contexto de herniação transtentorial iminente ou evidente, tratamento imediato com terapia osmolar em bolus é indicado mesmo sem monitorização invasiva da PIC. O manitol em bolus (tipicamente 0,25–1 g/kg) promove redução rápida do volume intracerebral por efeito osmótico e por diminuição da viscosidade sanguínea, auxiliando a reverter a herniação enquanto se toma providências definitivas. Atenção: monitorar volemia, pressão arterial e osmolaridade sérica; se o paciente estiver hipovolêmico ou hipotenso, manitol pode piorar a perfusão e a solução salina hipertônica costuma ser preferida. No entanto, a ideia central está certa: não espere pelo cateter de PIC diante de herniação — trate.

Alternativa B: INCORRETA. Barbitúricos (p. ex. pentobarbital) são opção para hipertensão intracraniana refratária, porque reduzem o metabolismo cerebral e a demanda de fluxo, diminuindo a PIC; porém, eles causam depressão cardiovascular significativa e hipotensão. Portanto não são indicados em pacientes hemodinamicamente instáveis como alternativa segura ao manitol — justamente o contrário: em instabilidade, barbitúricos são de risco. Antes de usá‑los precisa-se otimizar pressões e suporte hemodinâmico ou considerar medidas alternativas e neurocirúrgicas.

Alternativa C: INCORRETA. Manter a PIC abaixo de 35 mmHg seria permissivo demais — os alvos aceitos na prática são bem menores. O consenso clínico busca manter a PIC tipicamente abaixo de 20–22 mmHg; níveis acima disso associam pior prognóstico e exigem intervenções escalonadas. Portanto, 35 mmHg é um valor inadequado como objetivo terapêutico.

Alternativa D: INCORRETA. Dexametasona e outros corticoides reduzem edema vasogênico em tumores e abscessos, mas não melhoram e podem até prejudicar desfechos no traumatismo cranioencefálico com edema citotóxico/vaso‑lesão. Em TCE agudo os esteroides não são recomendados para redução da PIC nem para melhorar prognóstico; portanto, não são a escolha correta para essa situação.

Alternativa E: INCORRETA. A fórmula da pressão de perfusão cerebral está correta (PPC = PAM − PIC), mas o enunciado erra ao afirmar que deve ser mantida abaixo de 60 mmHg. Na realidade, busca‑se manter a PPC geralmente acima de 60 mmHg (frequentemente alvo 60–70 mmHg) para garantir perfusão e evitar isquemia cerebral. Manter PPC abaixo de 60 mmHg aumentaria o risco de lesão isquêmica.

Resposta: Alternativa A