Dica do autor: A fibrilação atrial (FA) pede, primeiro, que você classifique o paciente em estável ou instável. Se estiver instável (hipotensão, isquemia miocárdica, edema agudo de pulmão, choque), a cardioversão elétrica é emergência. Em pacientes estáveis com resposta ventricular rápida, o foco inicial é controlar a frequência para aliviar sintomas e prevenir deterioração hemodinâmica — estratégia que costuma ser mais segura do que tentar reverter o ritmo imediatamente. A escolha do fármaco para controle da frequência depende do contexto: betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos são as opções de primeira linha quando a função ventricular está preservada; digoxina tem papel coadjuvante, mais eficaz em repouso e em pacientes sedentários ou com baixo débito; e em IC descompensada deve-se evitar betabloqueadores na fase aguda. A anticoagulação não é automática: avalia-se o risco tromboembólico (p.ex. escores clínicos) e o risco de sangramento para decidir iniciar anticoagulantes. Se a FA tiver duração ≥48 horas ou for de duração indeterminada, a cardioversão só é segura após terapia anticoagulante adequada por 3 semanas ou por estratégia guiada por ecotransesofágico. Já a estratégia de controle do ritmo (antiarrítmicos) é indicada em situações selecionadas — sintomas persistentes apesar do controle de frequência, etiologia reversível ou na tentativa de preservar função ventricular — e não é a primeira medida em paciente hemodinamicamente estável.

Alternativa A: INCORRETA. Cardioversão elétrica de emergência é indicada apenas se o paciente estiver hemodinamicamente instável (hipotenso, com angina refratária, edema agudo de pulmão grave, choque). No enunciado o paciente está estável (PA 140/90, sem sinais de choque) — o passo inicial é controlar a frequência. Além disso, a duração da FA importa: se ≥48 horas ou desconhecida, há necessidade de anticoagulação prévia ou TEE antes da cardioversão para reduzir risco de tromboembolismo.

Nota: Embora a alternativa B seja a resposta esperada pela banca, é importante reconhecer uma limitação do enunciado. A presença de dispneia em um paciente com fibrilação atrial e antecedente de insuficiência cardíaca pode ter diferentes interpretações. Ela pode ser apenas manifestação da resposta ventricular rápida, sem configurar instabilidade hemodinâmica, ou pode representar descompensação da insuficiência cardíaca, especialmente se vier acompanhada de hipoxemia, congestão pulmonar, edema agudo de pulmão, hipotensão, dor torácica isquêmica ou sinais de hipoperfusão. Nessa segunda situação, a conduta prioritária seria cardioversão elétrica sincronizada imediata. No caso apresentado, como o paciente mantém pressão arterial preservada, fração de ejeção normal e não há descrição objetiva de congestão, choque, hipoxemia ou isquemia, a melhor interpretação é de paciente estável com FA de alta resposta ventricular, sendo adequado o controle inicial da frequência cardíaca com betabloqueador. Portanto, a questão exige que o aluno diferencie dispneia como sintoma inespecífico da arritmia de dispneia como marcador de instabilidade clínica.

Alternativa B: CORRETA. Betabloqueador é a escolha adequada para controle da frequência em paciente com resposta ventricular rápida e função ventricular preservada. Melhora os sintomas (palpitação, dispneia), reduz a frequência ventricular e é bem indicado em hipertensos e na ausência de contraindicações (broncoespasmo grave, bradicardia significativa). Neste caso, com FE de 60% e insuficiência cardíaca controlada, o pulo do gato é usar betabloqueador para estabilizar a frequência antes de decidir sobre anticoagulação ou controle de ritmo.

Alternativa C: INCORRETA. Anticoagulação é essencial em FA quando o risco tromboembólico o justifica, mas não se inicia “imediatamente sem avaliar” — primeiro avalia-se o risco (escore clínico) e a duração da FA. No paciente de 68 anos com HAS e história de IC, o risco costuma ser elevado, o que favorece anticoagulação, porém a decisão e o timing dependem de fatores como duração da FA e planos terapêuticos (cardioversão elétrica/TEE). Iniciar anticoagulação sem avaliação e sem considerar contraindicações é uma conduta inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Controle do ritmo com antiarrítmicos (ex.: amiodarona) não é a medida inicial de rotina em paciente estável com resposta ventricular rápida. A estratégia inicial costuma ser controle da frequência; o controle de ritmo entra em cena se os sintomas persistirem apesar do controle de frequência, em tentativa de melhoria da qualidade de vida, ou em casos específicos (primeira apresentação recentemente iniciada <48 h, certos pacientes jovens, taquipépticas com perda de função ventricular). Amiodarona tem indicações, mas vem com perfil de efeitos adversos e não é a primeira linha para todo paciente estável.

Alternativa E: INCORRETA. Digoxina pode ser útil como adjuvante no controle da frequência, especialmente em pacientes com baixo débito ou em repouso, mas tem efeito insuficiente para controlar taquicardia durante esforço e sua resposta é lenta. Em paciente com FE preservada e sintomas ativos, betabloqueador é preferível. Além disso, na insuficiência cardíaca estável a digoxina não substitui benefícios hemodinâmicos e clínicas dos betabloqueadores quando não há contraindicação.

Resposta: Alternativa B