Dica do autor: O pulo do gato nessa questão é entender o que a cirurgia prévia fez com a anatomia do paciente e como isso muda a via de acesso ao sistema biliar. Após duodenopancreatectomia com reconstrução em alça (reconstrução em Y ou duplo-asa), a papila duodenal foi ressecada e o fluxo biliar passa por uma anastomose biliodigestiva (hepaticojejunostomia). Na prática, isso torna a CPRE convencional praticamente impossível — não dá para “bater o olho e entrar” no duodeno e canular a papila como em anatomia normal. Quando há icterícia obstrutiva e sinais de infecção (febre, calafrios/rigores), o manejo urgente exige antibioticoterapia e, especialmente, drenagem biliar para descomprimir o trato biliar. A melhor estratégia em pacientes com anatomia pós-Whipple, quando o acesso endoscópico convencional não é factível, é a drenagem percutânea trans-hepática (PTBD), que permite descompressão rápida e segura, podendo ser externa ou interna-externa. Exames não invasivos como colangiorressonância ajudam no diagnóstico e planejamento, mas não substituem a drenagem em quadro de colangite. Medicamentos como ácido ursodesoxicólico são para doenças colestáticas crônicas selecionadas ou dissolução de cálculos pequenos, não resolvem obstrução aguda. Cholecistectomia também não trata obstrução de via biliar proximal ou anastomótica. Fique ligado: na urgência o objetivo é descomprimir e tratar a infecção — PTBD é o pulo do gato quando a via endoscópica está anulada.

Alternativa A: INCORRETA. A CPRE com papilotomia é o método de escolha para obstruções biliares em anatomia normal porque permite diagnóstico e intervenção (papilotomia, colocação de stent). Porém, após duodenopancreatectomia com ressecção da papila e reconstrução em alça, o acesso endoscópico convencional ao colédoco não existe. Técnicas especiais (ERCP com enteroscópio ou CPRE assistida por enteroscopia) são possíveis em centros com experiência, mas não são a primeira opção em um quadro agudo quando há alternativa percutânea mais rápida e amplamente disponível. Portanto, nesta situação a CPRE clássica não é factível.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistectomia remove a vesícula biliar e é indicada em colelitíase sintomática ou colecistite, mas não resolve obstrução da via biliar intrahepática ou da anastomose biliodigestiva após cirurgia maior. Além disso, em paciente pós-Whipple com obstrução suspeita e sinais de infecção, a prioridade é drenagem do sistema biliar e controle da sepse, não retirada da vesícula.

Alternativa C: CORRETA. Drenagem biliar por via trans-hepática (PTBD) é a conduta adequada aqui. Em pacientes com anatomia pós-Whipple que apresentam obstrução biliar/colangite, a via percutânea permite descompressão rápida, coleta de cultura da bile, e colocação de cateteres internos ou externo-externos. É a estratégia de eleição quando a CPRE convencional não é possível ou demoraria muito, sendo crucial em cenários de colangite para reduzir morbimortalidade.

Alternativa D: INCORRETA. Ácido ursodesoxicólico é indicado em doenças colestáticas crônicas selecionadas e para dissolução de pequenos cálculos de colesterol em situações eletivas, não serve como tratamento de primeira linha para obstrução biliar aguda ou colangite. Usá-lo aqui seria ineficaz e atrasaria drenagem e antibioticoterapia necessárias.

Alternativa E: INCORRETA. A colangiorressonância (colangio-RM) é excelente para avaliar local e causa da obstrução de forma não invasiva e pode ajudar no planejamento, mas é exame diagnóstico — não terapêutico. Em presença de sinais de infecção/colangite, não se deve postergar drenagem apenas para confirmar imagem; a prioridade é descomprimir o sistema biliar.

Resposta: Alternativa C