Dica do autor: O pulo do gato aqui é saber que, em câncer gástrico, a extensão da gastrectomia e a profundidade/estadiamento orientam a conduta. Em tumores T2 ou maiores (T3 incluso), mesmo que o exame de imagem não mostre linfonodos acometidos, a probabilidade de micrometástase ganglionar é significativa. Por isso, a cirurgia curativa não é só ressecar o órgão doente: exige retirada adequada de linfonodos para conseguir margens livres e avaliar corretamente o estadiamento — e isso impacta sobre sobrevida e recidiva local. A linfadenectomia D2 (ressecção de estações linfonodais perigástricas mais os grupos ao longo das artérias principais) é o padrão quando realizada com expertise, sendo indicada para tumores localmente avançados ou com maior risco de acometimento nodal. Quanto à extensão da gastrectomia, para tumores localizados no terço médio ou distal, a gastrectomia subtotal (quando permite margem proximal e distal oncológica adequada) preserva mais função e tem morbi-mortalidade menor que a total, sem perda de radicalidade oncológica quando associada à linfadenectomia adequada.

Alternativa A: CORRETA. Gastrectomia subtotal com ressecção de linfonodos D2 é a escolha correta: o paciente tem tumor T3 sem metástase à distância e localizado no terço médio. Se for possível obter margem proximal adequada mantendo o estômago remanescente, a subtotal preserva qualidade de vida e função digestiva. Como se trata de T3, a linfadenectomia D2 é indicada para completar a ressecção oncológica, melhorar o controle loco-regional e fornecer estadiamento preciso — lembrando que muitos pacientes N0 na imagem têm acometimento ganglionar microscópico.

Alternativa B: INCORRETA. Gastrectomia total com ressecção de linfonodos D1 está aquém do ideal por dois motivos: a gastrectomia total é desnecessária se o tumor no terço médio permite margem segura com uma subtotal, e a linfadenectomia D1 (mais limitada) é insuficiente para tumores T3, que exigem uma abordagem mais extensa (D2) para melhores resultados oncológicos e estadiamento. Além disso, a total aumenta morbidade nutricional e impacta qualidade de vida sem ganho oncológico quando a subtotal seria suficiente.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrectomia subtotal sem ressecção de linfonodos não é adequada em T3. Mesmo com tumor localizado visualmente, a chance de comprometimento ganglionar é alta; não fazer linfadenectomia compromete o controle oncológico e o estadiamento, podendo prejudicar sobrevida. Em resumo: ressecar o estômago e deixar os linfonodos intocados é receita para recidiva.

Alternativa D: INCORRETA. Gastrectomia total sem ressecção de linfonodos é claramente inadequada — falta a linfadenectomia obrigatória em tumores localmente avançados. Além disso, a total é procedimento mais mutilante e não justifica-se quando a lesão no terço médio pode ser tratada por subtotal com margens seguras. Fazer menos do que o necessário nos linfonodos aumenta risco de falha terapêutica.

Alternativa E: INCORRETA. Mucosectomia (ou endoscópica) é indicada apenas para câncer gástrico muito precoce restrito à mucosa (T1a), com critérios bem rígidos de tamanho, diferenciação e ausência de invasão linfovascular. Em um tumor T3 essa abordagem é insuficiente e perigosa — não remove o tecido invadido pela parede gástrica nem aborda o risco nodal.

Resposta: Alternativa A