Dica do autor: Estamos diante de um caso típico de peritonite bacteriana espontânea (PBE): líquido ascítico com neutrófilos >250/mm3 (aqui 500), paciente cirrótico com encefalopatia (confusão, flapping) e sinais de disfunção orgânica (hipotensão e creatinina elevada). O pulo do gato é identificar rápido a PBE e tratá‑la de forma agressiva: internar, iniciar antibiótico endovenoso que cubra enterobactérias e pneumococos (cefalosporina de 3ª geração, ex.: cefotaxima ou ceftriaxona) e, nos pacientes de alto risco renal (creatinina >1 mg/dL ou ureia elevada), administrar albumina IV nas doses recomendadas para evitar síndrome hepatorrenal e reduzir mortalidade. Suspender diuréticos durante a infecção evita piora hemodinâmica e renal. Paralelamente, tratar encefalopatia com lactulose, colher hemoculturas e cultura do líquido ascítico e ajustar antibioticoterapia conforme cultura e evolução. Em plantão, enquanto não sai cultura, cefalosporina de 3ª geração + albumina + suspensão dos diuréticos + lactulose é a conduta correta.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar por sulfametoxazol+trimetoprim não é estratégia inicial recomendada para PBE: o antibiótico de escolha empírica é uma cefalosporina de 3ª geração ou equivalente com boa cobertura para enterobactérias. Além disso, manter espironolactona e furosemida durante PBE é arriscado: diuréticos devem ser suspensos por risco de piora hemodinâmica e lesão renal. O resto (albumina e lactulose) está certo, mas o esquema antibiótico e a manutenção dos diuréticos tornam a alternativa inadequada.

Alternativa B: INCORRETA. Esta opção acerta no antibiótico (ceftriaxona), albumina e lactulose, mas erra ao manter os diuréticos. Em PBE, a suspensão temporária dos diuréticos é recomendada até resolução/início de melhora, justamente para evitar queda da perfusão renal e progressão para síndrome hepatorrenal — especialmente importante aqui, com creatinina já em 1,9 mg/dL e ureia elevada.

Alternativa C: INCORRETA. Usa sulfametoxazol+trimetoprim (não indicado como primeira escolha empírica) e ainda sugere aumentar dose dos diuréticos, o que é contrassenso: diuréticos devem ser suspensos durante PBE para proteger função renal e hemodinâmica. Esta alternativa pioraria o quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Está parcialmente correta ao recomendar ceftriaxona, lactulose e suspensão dos diuréticos, mas omite a administração de albumina IV. No paciente em questão há sinais claros de alto risco renal (creatinina 1,9 mg/dL e ureia muito elevada), e a adição de albumina nas doses indicadas reduz o risco de síndrome hepatorrenal e mortalidade; portanto, deixar de prescrever albumina é uma falha importante.

Alternativa E: CORRETA. Reúne o manejo completo: internação (monitorização, hemoculturas, ajuste de suporte), antibioticoterapia empírica adequada (ceftriaxona), albumina IV por alto risco renal, lactulose para encefalopatia e suspensão dos diuréticos para proteger a perfusão renal. É a conduta que bate o olho e já permite agir de forma segura e baseada na prática clínica para reduzir complicações.

Resposta: Alternativa E