Dica do autor: O que pega aqui é o conceito de "dor abdominal desproporcional ao exame" em um paciente idoso com doença vascular. A isquemia mesentérica aguda costuma surgir de forma súbita por êmbolos arteriais (frequentemente cardíacos) ou trombose sobre placa aterosclerótica, e também pode ocorrer por baixo fluxo (isquemia não oclusiva) em pacientes hipotensos. Clinicamente, o pulo do gato é a dor abdominal intensa e precoce, com exame abdominal relativamente pouco irritativo nas fases iniciais, associada a sinais sistêmicos de hipoperfusão: taquicardia, hipotensão, acidose metabólica e hiperlactatemia. A leucocitose discreta é comum. O diagnóstico é essencialmente clínico e exige confirmação rápida por angiotomografia abdominal para localizar a oclusão — quanto mais cedo revascularizar (endovascular ou cirúrgico) e retirar segmento intestinal necrosado, melhor a chance de salvar o intestino e o paciente. No fim das contas, pense em isquemia mesentérica sempre que a dor for desproporcional ao exame em paciente com fatores cardiovascu lares e acidose/lactato elevados.

Alternativa A: INCORRETA. Ruptura de aneurisma de aorta abdominal também causa dor abdominal súbita e choque, mas costuma haver quadro de sangramento intraperitoneal/retroperitoneal com queda rápida do hematócrito e, muitas vezes, massa pulsátil ou dor irradiada para costas. A apresentação clássica é colapso hemorrágico mais evidente; além disso, não explica tão bem a acidose láctica prévia sem sinais claros de hemorragia. A ausência de massa pulsátil e a presença de dor difusa com lactato elevado e histórico de doença arterial favorecem mais isquemia mesentérica.

Alternativa B: CORRETA. Isquemia mesentérica aguda casa com o quadro: paciente idoso com comorbidades cardiovasculares, dor abdominal intensa de início agudo, exame abdominal pouco contundente nas fases iniciais, hipotensão, taquicardia, acidose metabólica e hiperlactatemia. Esses achados refletem hipoperfusão intestinal e necrose incipiente. O diagnóstico é uma emergência: angiotomografia com contraste é o exame de escolha para confirmação e planejamento terapêutico (embolectomia, trombectomia, revascularização endovascular ou cirurgia).

Alternativa C: INCORRETA. Úlcera péptica perfurada provoca dor abdominal aguda, mas o quadro típico inclui peritonite franca com defesa e rigidez em tabuleiro e freio respiratório, além de ar livre sob o diafragma na radiografia. A evolução costuma ser dor localizada que rapidamente se generaliza com sinais peritoneais bem marcados — diferente do cenário "dor intensa com pouco achado ao exame" e do contexto de acidose/lactato que sugere isquemia.

Alternativa D: INCORRETA. Apendicite perfurada gera dor que evolui de forma clássica (periumbilical → fossa ilíaca direita), febre, leucocitose mais acentuada e sinais locais de peritonite, além de uma história clínica prévia de horas/dias. O quadro descrito é de início súbito e com hipoperfusão sistêmica, o que torna apendicite perfurada pouco provável como hipótese principal.

Alternativa E: INCORRETA. Cetoacidose diabética causa acidose metabólica e pode cursar com dor abdominal, náuseas e desidratação, mas vem acompanhada de hiperglicemia marcante, cetonemia/ceratúria e história de polidpsia/poliúria. Além disso, a dor abdominal de DKA costuma ser difusa e associada ao quadro metabólico, não ao quadro isquêmico agudo com dor abdominal desproporcional ao exame em um paciente vascularizado. Portanto, não é a melhor explicação para este caso.

Resposta: Alternativa B