Dica do autor: O pulo do gato na suspeita de embolia pulmonar (EP) é entender pre-teste, escolha do exame e indicação terapêutica. Pacientes com câncer têm risco aumentado de tromboembolismo venoso por mecanismos tumorais, inflamação e imobilidade; além disso, achados laboratoriais como D-dímero costumam estar frequentemente elevados, o que reduz a utilidade do exame para confirmar a hipótese. Em pacientes hemodinamicamente estáveis a imagem que bate o olho e resolve a dúvida é a angiotomografia pulmonar (angio-TC), pois visualiza diretamente o trombo nas artérias pulmonares e permite ainda investigar outras causas de dispneia e dor torácica. A cintilografia de ventilação-perfusão perde sensibilidade/especificidade na presença de doença pulmonar de base (lesões, enfisema, massas), gerando muitos resultados indeterminados. O Doppler de membros inferiores é um exame útil quando positivo, porque aí já se assume tromboembolismo e se pode tratar, mas um Doppler normal não exclui EP (trombos podem vir de pelve ou já terem embolizado). Por fim, trombólise é reservada para EP de alto risco (instabilidade hemodinâmica, choque), não para hipoxemia isolada; e no câncer a escolha do anticoagulante requer cuidado: heparina de baixo peso molecular ou anticoagulantes orais diretos são opções modernas para trombose associada ao câncer, com duração de pelo menos 3–6 meses enquanto a neoplasia estiver ativa, e não “warfarina indefinidamente” de forma rotineira.

Alternativa A: INCORRETA. Medir D-dímero tem lugar quando a probabilidade pré-teste de EP é baixa/intermediária: um D-dímero normal afasta bem o diagnóstico. Mas em paciente com câncer e dispneia súbita o D-dímero costuma estar aumentado por doença de base e inflamação, com baixa especificidade — um resultado elevado não confirma EP e não substitui exame de imagem. Aqui a utilidade seria limitada; portanto não é correto afirmar que só pedir D-dímero e diagnosticar se elevado.

Alternativa B: INCORRETA. O Doppler venoso de membros inferiores é útil quando demonstra trombose venosa profunda: achado positivo aumentaria muito a probabilidade de EP e permitiria iniciar anticoagulação se indicado. Porém, um Doppler normal não torna a probabilidade de EP mínima — trombos podem originar-se da pelve/veias ilíacas ou já terem embolizado; sensibilidade é insuficiente para excluir a EP isoladamente. Logo, não se pode confiar no Doppler normal para descarte definitivo.

Alternativa C: CORRETA. Em paciente hemodinamicamente estável e com doença pulmonar de base (massa no hemitórax), a angiotomografia de tórax é o exame de escolha para investigação de EP: identifica trombos centrais e segmentares, permite pesquisar causas alternativas e não sofre tanto com interferência de alterações pulmonares estruturais como a cintilografia V/Q. Fique ligado, contudo: se houver contraindicação ao contraste (insuficiência renal grave, alergia) ou impossibilidade de realizar TC, a cintilografia V/Q pode ser considerada, mas em presença de doença pulmonar pré-existente sua interpretação é frequentemente inconclusiva — exatamente o que torna a angio-TC a melhor opção aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A terapia da EP em pacientes com câncer mudou: heparina de baixo peso molecular (HBPM) por pelo menos 3–6 meses foi por muito tempo a recomendação por ser superior à varfarina em reduzir recorrência. Entretanto, a afirmação de usar HBPM por alguns dias seguido por warfarin por tempo indeterminado está desatualizada e errada — warfarin não é a melhor escolha rotineira em trombose associada ao câncer e “tempo indeterminado” não é indicação automática; a duração depende da atividade do câncer, risco de sangramento e avaliação individual. Atualmente, anticoagulantes orais diretos também são opção em pacientes selecionados.

Alternativa E: INCORRETA. Trombólise sistêmica é indicada em EP de alto risco com instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente, choque), não apenas por presença de hipóxia. Hipoxemia isolada, em paciente estável, não justifica o risco hemorrágico da trombólise — e em pacientes com câncer o risco de sangramento pode ser ainda maior (tumor, radioterapia). Portanto, não se trombolisa só pela hipoxemia.

Resposta: Alternativa C