Dica do autor: No manejo do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) agudo, a estratégia terapêutica é ditada pelo tempo de evolução e pela topografia da oclusão vascular. Este paciente apresenta um quadro de oclusão de grande vaso (segmento M1 da artéria cerebral média) com apenas 80 minutos de evolução. Segundo as diretrizes da AHA/ASA e os principais protocolos nacionais, pacientes que se apresentam dentro da janela de 4,5 horas e possuem oclusão de grandes vasos da circulação anterior devem receber a chamada 'terapia em ponte' (bridging therapy). Isso consiste em iniciar a trombólise intravenosa imediatamente e, sem aguardar a resposta clínica ao fármaco, encaminhar o paciente para a trombectomia mecânica. A trombectomia é fundamental aqui, pois a taxa de recanalização de grandes vasos apenas com alteplase é consideravelmente baixa.

Alternativa A: INCORRETA. A trombectomia mecânica é recomendada para todos os pacientes com oclusão de grande vaso na circulação anterior (M1 ou carótida interna) que podem ser tratados dentro das primeiras 6 horas (ou até 24 horas em casos selecionados). O fato de estar dentro da janela da trombólise venosa reforça a necessidade de ambos os procedimentos, e não exclui a intervenção endovascular.

Alternativa B: INCORRETA. Embora existam discussões científicas sobre a 'trombectomia direta' em centros de alta complexidade, a recomendação atual de Classe I permanece o uso do trombolítico intravenoso em pacientes elegíveis, mesmo que a trombectomia esteja planejada. O trombolítico pode iniciar a dissolução do trombo ou facilitar a fragmentação durante o procedimento mecânico.

Alternativa C: CORRETA. Esta é a conduta padrão-ouro. O paciente é elegível para alteplase (janela < 4,5h, sem contraindicações aparentes, PA controlada, glicemia normal) e possui uma oclusão proximal documentada por Angio-TC (segmento M1), o que confere indicação formal para trombectomia mecânica.

Alternativa D: INCORRETA. O NIHSS elevado (17) indica um déficit neurológico grave, o que é um preditor de oclusão de grande vaso e, portanto, uma indicação para tratamento agressivo de reperfusão, e não uma contraindicação. O controle pressórico e o suporte em UTI são medidas adjuvantes e não substituem a necessidade de reperfusão imediata.

Alternativa E: INCORRETA. A ressonância com difusão/perfusão ou a TC de perfusão são reservadas para pacientes com tempo de início incerto (wake-up stroke) ou que chegam na janela estendida (além de 6 horas). No cenário de 1 hora e 20 minutos de evolução, a TC simples e a Angio-TC são suficientes e o atraso para realizar uma RM seria prejudicial ao prognóstico neurológico ('time is brain').

Resposta: Alternativa C