Dica do autor: Manobras de recrutamento alveolar na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) buscam reabrir unidades alveolares colapsadas por meio do aumento transitório da pressão das vias aéreas, geralmente associado a ajuste da PEEP. A lógica fisiológica é melhorar a aeração pulmonar e reduzir a abertura e o fechamento repetitivos dos alvéolos durante o ciclo respiratório, mecanismo relacionado à lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica.

Entretanto, nem todo pulmão com SDRA é igualmente recrutável. A resposta depende da proporção de alvéolos colapsados, mas ainda passíveis de abertura, da distribuição das lesões, da presença de consolidação verdadeira e da mecânica da parede torácica. Quando o aumento da pressão aplicada ao sistema respiratório não se transforma adequadamente em pressão transpulmonar, a abertura alveolar pode ser limitada.

A pressão transpulmonar corresponde à diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural, sendo a força efetivamente responsável por distender o pulmão. Em pacientes com complacência reduzida da parede torácica, como pode ocorrer na obesidade importante, parte da pressão aplicada pelo ventilador é consumida para vencer a resistência mecânica extrapulmonar, reduzindo a pressão efetiva transmitida aos alvéolos.

Além disso, manobras agressivas de recrutamento não são isentas de risco. Pressões elevadas podem provocar hiperdistensão de áreas já aeradas, piora hemodinâmica por redução do retorno venoso, barotrauma e aumento de mortalidade quando utilizadas indiscriminadamente em estratégias prolongadas de alta pressão. Por isso, a indicação deve ser individualizada, com avaliação da recrutabilidade pulmonar, da mecânica respiratória e da resposta hemodinâmica (Fan et al., 2017; Writing Group for the Alveolar Recruitment for ARDS Trial Investigators, 2017; Hodgson et al., 2019).

Alternativa A: INCORRETA. Na fase exsudativa precoce da SDRA, pode existir maior quantidade de unidades alveolares colapsadas potencialmente recrutáveis. Assim, embora a manobra ainda exija cautela e monitorização, essa situação não é a que melhor caracteriza menor eficácia e maior risco por baixa transmissão de pressão.

Alternativa B: CORRETA. Em paciente com parede torácica rígida pela obesidade, parte da pressão aplicada durante a manobra pode ser dissipada para vencer a baixa complacência da caixa torácica, resultando em menor elevação da pressão transpulmonar efetiva. Nessa situação, o recrutamento pode ser insuficiente, enquanto permanecem os riscos de instabilidade hemodinâmica e hiperdistensão de áreas ventiladas. Vale a ressalva de que obesidade, isoladamente, não contraindica recrutamento; a questão destaca o cenário de tórax rígido e baixa eficiência da pressão aplicada.

Alternativa C: INCORRETA. A hipercapnia permissiva é uma estratégia aceitável na ventilação protetora, desde que não haja contraindicações importantes. Sua presença antes da manobra não determina, por si só, baixa recrutabilidade alveolar nem torna o recrutamento necessariamente prejudicial.

Alternativa D: INCORRETA. Áreas de colapso alveolar reversível correspondem justamente ao substrato que pode responder ao aumento transitório da pressão transpulmonar. Assim, a presença predominante de colapso recrutável tende a favorecer, e não a reduzir, a eficácia da manobra.

Alternativa E: INCORRETA. Edema intersticial difuso com pouco comprometimento alveolar pode limitar o benefício de uma estratégia voltada à reabertura de alvéolos, pois há menor componente de colapso. Contudo, a alternativa B descreve de maneira mais direta o mecanismo pelo qual a pressão aplicada pode não alcançar adequadamente o pulmão e ainda aumentar os riscos da manobra.

Resposta: Alternativa B