Dica do autor: O quadro descrito é típico de uma complicação mecânica pós-infarto: ruptura do músculo papilar ou da cordoalha levando a insuficiência mitral aguda. Isso costuma ocorrer entre o 2º e 7º dia após IAM, mais frequentemente em infartos inferiores que comprometem a circulação do músculo papilar posteromedial, único irrigado pela artéria coronária responsiva. O pulo do gato é bater o olho: dispneia súbita, edema agudo de pulmão e surgimento de um sopro sistólico intenso e novo após IAM = insuficiência mitral aguda por rotura papilar até prova em contrário. No manejo, o objetivo imediato é estabilizar hemodinamicamente e reduzir a insuficiência regurgitante enquanto se leva o paciente para correção cirúrgica urgente. Medidas-chave: suporte ventilatório, redução do pós-carga (vasodilatação seletiva com nitroprussiato se pressão arterial permitir), inotrópicos para manter débito cardíaco (dobutamina quando indicado), e balão de contrapulsação intra-aórtico como ponte hemodinâmica que reduz o trabalho ventricular esquerdo e a fração regurgitante. A correção definitiva é cirúrgica (reparo/substituição valvar) e deve ser discutida imediatamente. Por outro lado, tentar nova trombólise nesse momento é inadequado e potencialmente danoso, pois estamos diante de uma complicação mecânica, não de oclusão trombótica passível de lísis.

Alternativa A: CORRETA. Nova tentativa de trombólise imediata com tenecteplase. Esta é a conduta inadequada no cenário descrito. O paciente apresenta sinais clássicos de insuficiência mitral aguda por rotura papilar (IAM recente, dispneia súbita, EAP franco, novo sopro sistólico intenso). A trombólise não reverte uma lesão mecânica e aumenta risco de sangramento, complicando intervenção cirúrgica urgente. Re-trombolisar não traz benefício e pode piorar o desfecho.

Alternativa B: INCORRETA. Nitroprussiato de sódio intravenoso. Na insuficiência mitral aguda a redução do pós-carga diminui a regurgitação e melhora o débito cardíaco efetivo; assim, vasodilatadores arteriais como nitroprussiato são adequados desde que a pressão arterial sistólica permita (tipicamente >90–100 mmHg). Deve-se ter cautela e monitorar perfusão; é uma medida temporizadora correta enquanto se organiza cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. Dobutamina intravenosa. Inotrópicos são indicados para aumentar a contratilidade e o débito à frente, melhorando perfusão e reduzindo congestão pulmonar em pacientes com insuficiência mitral aguda e baixo débito. A dobutamina é uma escolha razoável como terapia de ponte, especialmente se houver choque cardiogênico parcial, lembrando o risco de aumento da taquicardia; ajuste e monitorização são essenciais.

Alternativa D: INCORRETA. Passagem de balão de contrapulsação intra-aórtico. O balão intra-aórtico reduz pós-carga e melhora perfusão coronária, diminuindo a regurgitação e estabilizando hemodinamicamente o paciente como ponte para cirurgia. Em insuficiência mitral aguda por rotura papilar é uma medida frequentemente indicada enquanto se organiza intervenção cirúrgica urgente.

Alternativa E: INCORRETA. Parecer urgente da cirurgia cardíaca. Correto e essencial: a correção cirúrgica (reparo ou substituição valvar) é a terapia definitiva e deve ser solicitada de forma imediata. Sem cirurgia, a mortalidade é muito alta.

Resposta: Alternativa A