Dica do autor: A análise do eixo elétrico no contexto de bloqueios de condução intraventricular — especialmente bloqueio de ramo esquerdo completo (BRE) e bloqueio divisional anterossuperior (BDAS) — é uma etapa essencial da interpretação do ECG. O bloqueio de ramo esquerdo completo é definido por um QRS ≥ 120 ms com um padrão característico nas derivações V1 e V6, refletindo atraso na ativação do ventrículo esquerdo, que passa a ser ativado por condução retrógrada via ventrículo direito.

Já o bloqueio divisional anterossuperior (também conhecido como bloqueio fascicular anterior) afeta exclusivamente o fascículo anterior do ramo esquerdo, redirecionando a ativação elétrica do VE pela via inferior (fascículo posterior), o que causa um vetor de despolarização voltado para cima e para a esquerda, resultando em desvio do eixo entre -45° e -90°. O QRS nesses casos é geralmente normal ou levemente alargado (até 110 ms).

Embora o BDAS isolado não cause alargamento importante do QRS, ele pode coexistir com bloqueios de ramo esquerdo ou direito, modificando o eixo elétrico nesses contextos. O bloqueio de ramo esquerdo completo, por sua vez, pode ou não causar desvio do eixo, dependendo do padrão de ativação e de possíveis alterações associadas, como cardiopatia estrutural.

Portanto, a análise do eixo e da duração do QRS são essenciais para diferenciar essas condições.

Análise das alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. O desvio do eixo elétrico para a esquerda não é exclusivo do bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Na verdade, é mais característico do bloqueio divisional anterossuperior (BDAS). Além disso, no BRE, o eixo pode variar — pode estar normal, desviado para a esquerda ou, menos frequentemente, para a direita — dependendo de alterações anatômicas e funcionais associadas. Portanto, a afirmação é incorreta tanto por considerar o desvio exclusivo quanto por associá-lo diretamente à presença de QRS > 120 ms.

Alternativa B: CORRETA. O bloqueio divisional anterossuperior (BDAS) afeta o fascículo anterior do ramo esquerdo, redirecionando a ativação do VE pela via posterior, o que gera um vetor de despolarização que se move superiormente e para a esquerda, resultando em desvio do eixo entre -45° e -90°. O QRS é normalmente estreito (≤ 110 ms) ou apenas levemente alargado. Este é o padrão clássico do BDAS, tornando a alternativa correta.

Alternativa C: INCORRETA. O bloqueio de ramo esquerdo completo (BRE) não leva sistematicamente a desvio do eixo para a direita. Pelo contrário, o eixo no BRE pode estar normal, desviado para a esquerda (principalmente se houver sobrecarga do VE ou BDAS associado), e raramante para a direita. A ativação no BRE ocorre com atraso da despolarização do VE, e não com predominância do VD. A afirmativa está incorreta tanto na explicação quanto na conclusão.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de QRS alargado com desvio do eixo para a esquerda não confirma o diagnóstico de BDAS, pois, nesse caso, o QRS estaria tipicamente estreito ou pouco alargado. Já o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) sim pode causar alargamento do QRS, e em alguns casos desvio do eixo para a esquerda — especialmente se houver associação com bloqueio fascicular anterior. Portanto, essa alternativa traz uma interpretação incorreta dos critérios eletrocardiográficos.

Alternativa E: INCORRETA. O bloqueio divisional anterossuperior (BDAS) e o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) não compartilham a mesma fisiopatologia. O BDAS é uma alteração focal, que afeta apenas um dos fascículos do ramo esquerdo, enquanto o BRE é um bloqueio completo da condução por todo o ramo esquerdo. Além disso, os padrões de ativação elétrica são distintos e claramente diferenciáveis no ECG, o que dispensa o uso de exames de imagem para essa diferenciação, tornando essa alternativa incorreta.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências bibliográficas:

• Marriot, H. J. L., & Myerburg, R. J. (2018). Eletrocardiografia prática de Marriot. 12ª edição. Manole.
• Dubin, D. (2013). Eletrocardiografia fácil. 6ª edição. Elsevier.
• Goldberger, A. L. (2017). Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9ª edição. Elsevier.