Dica do autor: A avaliação do eixo elétrico no plano horizontal é feita a partir da análise das derivações precordiais (V1 a V6) no ECG, e tem como um de seus objetivos identificar a rotação cardíaca. Essa rotação é definida pela posição da transição do complexo QRS de predominantemente negativo para predominantemente positivo nas precordiais.

• A transição normal do QRS ocorre entre V3 e V4, quando o complexo se torna isodifásico (ondas R e S de tamanhos semelhantes) e passa a ser positivo nas derivações mais laterais (V5 e V6). 
• Quando essa transição ocorre precocemente (em V1 ou V2), temos uma rotação anti-horária, que pode ser observada em hipertrofia ventricular esquerda ou até como variante da normalidade em pessoas com tórax estreito.
• Quando ocorre tardiamente, como em V5 ou apenas em V6, caracteriza-se rotação horária, que pode estar associada a:
  • Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
  • Pulmões hiperinsuflados
  • Deslocamento posterior do coração
  • Hipertrofia ventricular direita

Esse padrão, portanto, tem importância clínica, especialmente quando interpretado dentro do contexto do paciente. Em indivíduos com DPOC, como no caso descrito, a rotação horária é uma alteração frequentemente observada, associada à anatomia torácica alterada pela hiperinsuflação pulmonar.

Fonte: Acervo Sanar. 

Análise das alternativas:

Alternativa A: CORRETA. A transição tardia do QRS para positivo apenas em V6 é o padrão clássico de rotação horária, e está associada a hiperinsuflação pulmonar, deslocamento posterior do coração e condições como DPOC. Esse achado é comum nesse perfil de paciente, e representa bem o que se observa em indivíduos com pulmões hiperinsuflados, em que o coração fica mais verticalizado e rotacionado posteriormente.

Alternativa B: INCORRETA. O padrão descrito no enunciado não é compatível com rotação anti-horária, que ocorre quando a transição do QRS é precoce, em V1 ou V2. A anti-horária pode estar associada a hipertrofia ventricular esquerda, mas não é o caso apresentado, que descreve uma transição tardia típica de rotação horária.

Alternativa C: INCORRETA. A rotação cardíaca no plano horizontal não depende apenas da posição anatômica do coração. Ela é influenciada por fatores como doenças pulmonares (DPOC, asma), alterações da caixa torácica, hipertrofias ventriculares e até postura. Portanto, essa alternativa incorretamente limita a interpretação da rotação a um fator anatômico estático.

Alternativa D: INCORRETA. A transição normal do QRS ocorre entre V3 e V4. Quando a transição só acontece após V5 ou apenas em V6, como no caso descrito, isso não é considerado fisiológico, e sim um achado patológico compatível com rotação horária. Afirmar que isso ocorre “em indivíduos saudáveis” e é “fisiológico em qualquer contexto clínico” está equivocado.

Alternativa E: INCORRETA. A rotação no plano horizontal é avaliada de forma independente do eixo elétrico no plano frontal. Embora ambos possam sofrer influência de condições clínicas semelhantes (como DPOC ou hipertrofias ventriculares), são avaliados separadamente no ECG. A posição da transição do QRS nas precordiais não é critério direto para desvio do eixo no plano frontal, como sugere a alternativa.

Resposta correta: Alternativa A.

Referências bibliográficas:

• Dubin, D. (2013). Eletrocardiografia fácil. 6ª edição. Elsevier.
• Marriot, H. J. L., & Myerburg, R. J. (2018). Eletrocardiografia prática de Marriot. 12ª edição. Manole.
• Goldberger, A. L. (2017). Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9ª edição. Elsevier.