Dica do autor: O pulo do gato no mieloma múltiplo é saber distinguir doença ativa (que precisa de tratamento) de doença indolente (smoldering). Para isso, usamos os critérios clínicos clássicos — o famoso CRAB: hipercalcemia, insuficiência renal, anemia e lesões ósseas líticas — e também os biomarcadores de agressividade tumoral. O estadiamento tradicional de Durie–Salmon classifica em I, II e III segundo massa tumoral (hemoglobina, cálcio sérico, quantificação do pico monoclonal e presença de lesões ósseas) e acrescenta A ou B conforme função renal (A: creatinina <2 mg/dL; B: creatinina ≥2 mg/dL). Na prática atual, o ISS (β2-microglobulina e albumina) e o ISS revisado complementam a avaliação prognóstica, mas o Durie–Salmon ainda aparece em provas para diferenciar contexto clínico. Quanto à terapia, o padrão atual para pacientes elegíveis inclui regimes combinados com inibidores de proteassoma, agentes imunomoduladores e corticóide (ex.: bortezomibe + lenalidomida + dexametasona), seguido por coleta de células-tronco e transplante autólogo quando indicado. O uso de bisfosfonatos endovenosos (pamidronato ou ácido zoledrônico) é recomendado quando há lesões ósseas ou para prevenção de eventos esqueléticos em doença ativa; não se indica rotineiramente em mieloma smoldering sem evidência de dano ósseo. Por fim, o transplante alógeneo (heterólogo) tem papel muito restrito e mantém risco elevado; o padrão para pacientes aptos é o transplante autólogo.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar como "mieloma assintomático" só é correto se não houver nenhum sinal de dano orgânico (CRAB) nem biomarcadores que indiquem alto risco de progressão. No enunciado as provas laboratoriais apontam para comprometimento que classifica como doença ativa (veja imagem da caderneta), portanto não é smoldering. Smoldering apresenta pico monoclonal e/ou plasmocitose medular aumentada, porém sem anemia, hipercalcemia, insuficiência renal significativa ou lesões líticas.

Alternativa B: INCORRETA. A indução com pulsos isolados de dexametasona é coisa do passado e insuficiente para controle duradouro. Hoje a indução contemporânea usa combinações tripletas (proteassoma + IMiD + dexametasona ou combinações equivalentes), o que aumenta resposta profunda e permite melhor preparo para transplante autólogo. Dexametasona sozinha pode até ser usada para controle sintomático rápido, mas não é terapia de indução definitiva.

Alternativa C: CORRETA. O enunciado aponta para classificação Durie–Salmon II B: estágio II por massa tumoral intermediária e sufixo B porque há comprometimento renal significativo (categoria B = creatinina ≥2 mg/dL). Em outras palavras, a combinação de parâmetros laboratoriais e função renal mostrados na imagem condizem com doença ativa de gravidade intermediária com insuficiência renal, o que justifica a classificação IIB.

Alternativa D: INCORRETA. O pamidronato endovenoso é indicado quando há doença óssea ativa (lesões líticas ou osteoporose com risco de fratura) para reduzir eventos esqueléticos. Não é indicação empírica em todos os casos de mieloma; em um paciente sem lesões ósseas documentadas, o uso de bisfosfonato não é obrigatório. Assim, sem evidência de doença óssea no caso apresentado, afirmar que há indicação automática para pamidronato é equivocado.

Alternativa E: INCORRETA. O transplante heterólogo (alógeneo) não é o tratamento padrão mais eficaz para mieloma devido à alta morbimortalidade e taxas de complicações; o padrão de cuidado para pacientes jovens/aptos continua sendo o transplante autólogo de células-tronco após indução. O alógeneo fica restrito a cenários selecionados ou protocolos de pesquisa.

Resposta: Alternativa C