Dica do autor: O TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) foi criado para reduzir a hipertensão portal desviando o fluxo do sistema porta para a veia cava, protegendo contra sangramentos varicosos. Quando o paciente com TIPS apresenta hemorragia digestiva alta, o primeiro pensamento deve ser: o shunt está fazendo o trabalho dele? A obstrução (trombose ou estenose) do TIPS leva à reelevação da pressão portal e retorno do risco de sangramento por varizes esofágicas. O pulo do gato é lembrar que a conduta adequada não é primariamente escleroterapia ou tratamento clínico para causas não varicosas — é avaliar a patência do shunt com Doppler/angiografia e, se houver estenose/oclusão, realizar revisão percutânea com dilatação (angioplastia) e muitas vezes colocação de stent ou trombólise/recanalização. Endoscopia continua útil para diagnóstico e manejo adjuvante, mas em caso de TIPS disfuncional a correção do shunt corrige a fisiopatologia e reduz recidiva. Outras causas de hematêmese (gastrite erosiva, úlcera péptica) devem ser consideradas se a endoscopia mostrar lesões compatíveis; porém, quando se vê varizes e há TIPS prévio, pense primeiro em disfunção do shunt.

Alternativa A: CORRETA. Obstrução do TIPS é causa clássica de recorrência de sangramento varicoso em pacientes com shunt. A conduta é investigar a patência do shunt (Doppler, e se necessário venografia) e realizar angioplastia/dilatação do stent ou recanalização do TIPS; frequentemente faz-se troca/reposição de stent ou trombólise em oclusão recente. Isso trata a causa hemodinâmica do sangramento ao reduzir novamente a pressão portal.

Alternativa B: INCORRETA. Piora da função hepática pode agravar coagulopatia e hipertensão portal, mas a história de TIPS e a endoscopia mostrando varizes sem sangramento ativo apontam mais para disfunção do shunt como causa de sangramento. A escleroterapia (ou bandagem endoscópica) é opção para controle endoscópico de varizes em urgência, porém não corrige um TIPS obstruído e tem maior taxa de recidiva e complicações. No paciente com TIPS disfuncional, a prioridade é revisar o shunt; endoscopia é coadjuvante, não a solução principal.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrite erosiva pode causar hematêmese, e o tratamento com inibidor de bomba de prótons é adequado para essa causa, mas a endoscopia já demonstrou varizes esofágicas como achado relevante. Em paciente com TIPS prévio e sangramento, o diagnóstico mais provável é relacionado à hipertensão portal por disfunção do shunt; PPIs não resolvem sangramento varicoso e, portanto, não são a conduta mais adequada nesse contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Úlcera duodenal com indicação de vagotomia e operação de drenagem é abordagem cirúrgica clássica e hoje raramente usada na emergência, pois o manejo inicial moderno é endoscópico hemostático e otimização clínica com IBP; cirurgia é reserva para falha endoscópica. Além disso, a presença de TIPS e varizes orienta o raciocínio para problema portossistêmico, não úlcera péptica como causa primária.

Resposta: Alternativa A