Dica do autor: O quadro clássico aqui é o de icterícia progressiva em idosa, perda ponderal e vesícula palpável (sinal de Courvoisier) — sinal de obstrução biliar distal por processo maligno. Na prática, o pulo do gato é lembrar que a principal causa dessa tríade é o adenocarcinoma da cabeça do pâncreas, que comprime o colédoco distal. O médico deve pensar primeiro em imagem de alta resolução para detectar massa, avaliar extensão local e envolvimento vascular; por isso a tomografia abdominal com protocolo pancreático (fase arterial e venosa adequada, cortes finos, reconstruções) é o exame inicial e mais útil para diagnóstico e estadiamento. Marcadores tumorais (CA 19‑9) e procedimentos invasivos (EUS, ERCP) têm papel complementar: CA 19‑9 ajuda no seguimento e suspeita, mas não faz diagnóstico definitivo; EUS/biopsia ou colangiopancreatografia endoscópica servem para obter histologia ou desobstrução quando necessário. Fique ligado: ampuloma e tumores da ampola de Vater também cursam com icterícia, mas são menos frequentes; neoplasias de cauda raramente dão icterícia por não causar obstrução biliar proximal.

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia da ampola de Vater pode sim causar icterícia obstrutiva e vesícula palpável, mas epidemiologicamente é menos provável que explique esse quadro clássico em uma idosa com perda ponderal importante. Além disso, embora a tomografia possa identificar lesões ampulares, tumores ampulares costumam ser melhor avaliados inicialmente por endoscopia digestiva alta com visualização direta e biópsia; a TC não é o melhor exame exclusivo para definir uma ampulopatia.

Alternativa B: CORRETA. Neoplasia da cabeça do pâncreas é a hipótese mais compatível com icterícia progressiva, prurido, emagrecimento e sinal de Courvoisier. A tomografia computadorizada com protocolo pancreático é o exame de escolha inicial: identifica massa, mede extensão locorregional, avalia envolvimento vascular e pesquisa metástases — informação crucial para decidir ressecabilidade. No fim das contas, TC é o primeiro passo diagnóstico e de estadiamento nessa situação.

Alternativa C: INCORRETA. Pedir apenas CA 19‑9 como exame definidor é armadilha. O CA 19‑9 pode estar elevado em adenocarcinoma pancreático, mas é inespecífico, pode aumentar em colestase benigna e nem sempre sobe em tumores pequenos ou em pacientes sem expressão do antígeno. Serve como marcador de seguimento e apoio diagnóstico, mas não substitui imagem para definir presença/estadiamento da lesão.

Alternativa D: INCORRETA. Neoplasia da cauda do pâncreas tende a apresentar-se tardiamente com dor ou massa abdominal, raramente com icterícia obstrutiva e vesícula palpável, porque não comprime o colédoco. A ultrassonografia endoscópica (EUS) é excelente para detecção e biópsia de lesões pequenas, mas, no contexto clínico descrito, a suspeita anatômica e a avaliação inicial direcionam para cabeça pancreática e para TC como o melhor exame inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Tumor da ampola de Vater com investigação por ultrassonografia endoscópica tem fundamento quando a suspeita é ampular (EUS e duodenoscopia com biópsia são úteis), porém, pelo perfil epidemiológico e pela presença de Courvoisier, a chance maior recai sobre o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. Além disso, para definição inicial e estadiamento a TC é mais adequada.

Resposta: Alternativa B