Dica do autor: O sangramento intraperitoneal por ruptura de carcinoma hepatocelular é uma emergência com alto risco de morte por choque hipovolêmico. O pulo do gato é separar a estabilização inicial (controle das vias aéreas, suporte ventilatório se necessário, reposição volêmica com cristaloides e transfusão de hemocomponentes, correção de coagulopatia) da estratégia definitiva de controle hemorrágico. Em centros com angiografia e equipe de intervenção endovascular disponíveis, a embolização arterial seletiva do segmento hepático responsável é a opção de escolha: permite hemostasia eficaz, preserva parênquima hepático remanescente e tem menor morbimortalidade imediata que ressecções em situação de choque. A tomografia com contraste pode ajudar no diagnóstico e planejamento se o paciente estiver relativamente estável; caso contrário, decide-se rapidamente entre embolização ou cirurgia de controle diário (damage control). Hepatectomia urgente só é indicada em situações muito selecionadas e sempre após otimização hemodinâmica; radioterapia e ablação por radiofrequência não são medidas de primeira linha para hemorragia maciça aguda.

Alternativa A: INCORRETA. Ablar o tumor por radiofrequência guiada por ultrassom é uma técnica útil para tratamento local do HCC em lesões pequenas e controladas, e eventualmente pode controlar sangramentos menores. No entanto, para hemorragia intraperitoneal volumosa com choque hipovolêmico, a ablação não é método de escolha para hemostasia imediata: é lenta, com campo limitado, dependente de acesso percutâneo seguro e não foi demonstrada superioridade em emergências hemorrágicas frente a técnicas endovasculares.

Alternativa B: CORRETA. A angioembolização seletiva é, em condições ideais, a melhor opção para controle imediato da hemorragia por ruptura de HCC. Permite identificar o vaso sangrante, interromper o fluxo arterial e reduzir a perda sanguínea, com menor agressão sistêmica comparada à laparotomia e com preservação de maior massa hepática. É especialmente indicada quando há disponibilidade de equipe e equipamento de radiologia intervencionista e quando o paciente pode ser estabilizado minimamente para o procedimento.

Alternativa C: INCORRETA. Radioterapia hemostática não é uma abordagem adequada para sangramento intraperitoneal agudo. A radioterapia demora dias a semanas para produzir efeito tumoral e hemostático e não se aplica quando a prioridade é o controle imediato do sangramento e a reanimação do paciente em choque.

Alternativa D: INCORRETA. Laparotomia com hepatectomia definitiva pode controlar o sangramento removendo o foco, mas é uma cirurgia de grande porte com altíssima morbimortalidade em paciente instável e hipovolêmico. Procedimentos ablativos ou ressecções só devem ser considerados de forma planejada, quando o paciente estiver hemodinamicamente controlado e com reserva hepática adequada; na fase aguda, a ressecção imediata é raramente a melhor opção.

Alternativa E: INCORRETA. A laparotomia e tamponamento com compressas (perihepatic packing) é uma manobra de damage control útil quando não há acesso imediato à radiologia intervencionista ou quando o paciente não tolera ser levado à angiografia por instabilidade refratária. É aceita como alternativa em centros sem recursos ou em pacientes não responsivos à reanimação, mas, em "condições ideais" (com equipe de intervenção disponível e paciente razoavelmente estabilizado), a angioembolização continua sendo a melhor escolha.

Resposta: Alternativa B