Dica do autor: A meningite bacteriana aguda por Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é uma das causas mais graves de infecção do sistema nervoso central, com elevada letalidade e risco de sequelas neurológicas. O tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente após a coleta de líquor, e deve levar em conta o perfil de resistência local.

Tradicionalmente, o pneumococo é altamente sensível aos betalactâmicos, sobretudo às cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima). Contudo, o surgimento de cepas com concentração inibitória mínima (CIM) elevada a penicilinas e cefalosporinas — especialmente acima de 2 µg/mL para ceftriaxona/cefotaxima — representa um desafio terapêutico.

Nesses casos, quando o laboratório informa que a CIM de betalactâmicos é muito alta, isso indica resistência a penicilina e a cefalosporinas de terceira geração, devendo-se recorrer a fármacos alternativos que atinjam concentrações adequadas no líquor e sejam ativos contra cepas resistentes. O antibiótico de escolha nessas situações é a vancomicina, geralmente em associação com uma cefalosporina de terceira geração até confirmação laboratorial, pois a penetração isolada da vancomicina no líquor é variável.

No entanto, quando há confirmação laboratorial de CIM muito elevada, indicando resistência plena aos betalactâmicos, a vancomicina passa a ser o agente central do tratamento. O uso de dexametasona adjuvante é também recomendado nas primeiras doses, pois reduz a resposta inflamatória meníngea e a ocorrência de sequelas auditivas.

Alternativa A: INCORRETA. As polimixinas (B ou E/colistina) têm ação voltada para bactérias gram-negativas multirresistentes, como Pseudomonas e Acinetobacter, e não têm atividade contra o Streptococcus pneumoniae, que é uma bactéria gram-positiva. Além disso, sua penetração no líquor é ruim, tornando-as inúteis nesse contexto.

Alternativa B: INCORRETA. O meropenem pode ser uma opção em meningites bacterianas por Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis e algumas cepas sensíveis de S. pneumoniae, mas não é a melhor escolha quando a CIM aos betalactâmicos está muito elevada, pois o meropenem também é um betalactâmico (da classe dos carbapenêmicos). Assim, poderá haver resistência cruzada e falha terapêutica. Ele poderia ser considerado apenas em S. pneumoniae intermediariamente sensível.

Alternativa C: INCORRETA. A ceftriaxona, embora seja o antibiótico de escolha inicial nas meningites pneumocócicas sensíveis, torna-se ineficaz quando a CIM é alta, pois o pneumococo deixa de responder às concentrações alcançadas no líquor. Portanto, seu uso isolado está contraindicado neste cenário.

Alternativa D: INCORRETA. A combinação ampicilina + gentamicina é utilizada em meningites por Listeria monocytogenes (especialmente em idosos, neonatos e imunossuprimidos), não para pneumococo resistente. Além disso, a gentamicina não penetra bem no líquor, tornando o esquema inadequado para meningite pneumocócica.

Alternativa E: CORRETA. A vancomicina é o antibiótico de escolha em casos de meningite por Streptococcus pneumoniae com CIM muito elevada para betalactâmicos. Age inibindo a síntese da parede bacteriana por mecanismo distinto dos betalactâmicos, o que a torna eficaz frente a cepas resistentes. Nos primeiros dias, recomenda-se mantê-la em associação com ceftriaxona ou cefotaxima, até a confirmação do antibiograma, garantindo cobertura ampliada. Após isso, a vancomicina isolada pode ser mantida, conforme sensibilidade.

Resposta: Alternativa E